第四章索引

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第一节　概述

一、境界、分部与分区

下肢偕肢带与躯干相连，上界前方以腹沟和腹部分界；后上方以髂嵴和腰部分界；内侧以股沟和会阴分界；后内侧以骶尾骨外缘和骶部分界。

下肢可分臀部、股部、小腿部和足部。臀部以臀沟与股部分界。股部介于髋与膝之间，又可分为股前部和股后部。小腿部为膝关节和踝关节之间的部分，也可分为小腿前部与小腿后部。踝关节以下为足部，又可分为足背与足底两区。

二、表面解剖

1．体表标志

下肢可触摸的主要骨性标志有：髂嵴、髂结节、股骨大转子、坐骨结节、耻骨联合、耻骨结节、髌骨、股骨髁、胫骨髁、腓骨头、内踝和外踝、舟骨粗隆、第五跖骨粗隆等，这些标志在医疗实践中常做为定点、定位之用。

2．Nelaton氏线和Kaplan氏点

临床为了诊断股骨骨折或髋关节脱位，常用Nelaton氏线或Kaplan氏点为标准进行判断。

（一）Nelaton 氏线（图（4－1A）为坐骨结节至髂前上棘的连线。正常情况下，此线经过大转子尖端，当股骨颈骨折或髋关节脱位时，大转子尖端可向上移位超过此线。

图4——1ANelaton线

（二）Kaplan氏点（图4－1B）仰卧位，两腿并拢伸直，分别从左、右大转子尖经同侧髂前上棘各做一条延长线，正常情况下，二线在脐上相交，其交点称Kaplan点。如一侧大转子因股骨颈骨折或髋关节脱位而向上移位时，此交点则移至脐下，并偏向健侧。

图4——1BKaplan氏点

第二节　股前部、小腿前部和足背的浅层结构

一、皮肤

股前外侧区的皮肤较厚，股前内侧区，小腿前内侧区和足背的皮肤较薄。

二、浅筋膜

下肢各部的浅筋膜厚薄不一，股前部上界的浅筋膜分两层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，均与腹前壁浅筋膜相续，但膜性层在腹股沟韧带下方一横指处与深筋膜紧密相连。小腿前内侧面和足背浅筋膜只含少量脂肪。

三、浅结构

浅筋膜内有皮神经、浅血管、淋巴管和淋巴结等。

1．股前部皮神经

（图4－2）

（一）股外侧皮神经lateral femoral cutaneousnerve发自腰丛，于髂前上棘内侧穿腹股沟韧带的外侧份的深面，继经缝匠股的深面，于髂前上棘的下方3－4厘米处穿出深筋膜，分布于股外侧部及臀外侧下部的一小部分皮肤。

（二）股中间皮神经intermediate femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿前面中线的上、中1／3交界处穿出深筋膜下行，分布于股前部皮肤。

（三）股内侧皮神经medial femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿内侧中1／3交界处穿出深筋膜，分布于股内侧下部的皮肤。

（四）闭孔神经皮支cutaneous branch ofobturator nerve发自闭孔神经，于股内侧部的上中1""／3交界处穿出股部深筋膜，分布于股内侧上、中部的皮肤。

此外尚有腰丛发出的两小支即髂腹股沟神经和生殖股神经的股支，前者分布于外阴部与腹部交界处，后者分布于股三角区皮肤。

2．小腿前面和足背的皮神经

（一）急神经saphenous

nerve是股神经的终支，在膝的内侧，缝匠肌与股薄肌之间穿出深筋膜，并伴大隐静脉沿小腿内侧下行至足的内侧缘。分布于膝关节下部、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。

（二）腓浅神经superficial

peroneal nerve发自腓总神经，在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜下行，分为经下二个终支。

（1）足背内侧皮神经分布于足背的内侧部、拇趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤。

（2）足背中间皮神经分布于足背中部和第3－5趾相对缘的皮肤。

（三）腓深神经deep

peroneal nerve 发自腓总神经，于第1、2跖骨间穿出深筋膜，分布于第1、2趾相对缘的皮肤。

（四）足背外侧皮神经

是腓肠神经的终支，经外踝后方转至足背外侧，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。

图4—2下肢的皮神经

3．下肢前面的浅静脉

（图4－3）

（一）足背静脉弓（或网）dorsal venous arch/reteof foot每个趾的内、外侧各有一条趾背静脉，向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓（或网），其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为小隐静脉。

图4—3大、小静脉和下肢浅淋巴的引流

（二）大隐静脉great saphenous vein为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3厘米处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。大隐静脉除收纳足够及小腿浅层的静脉外，还接受股前部、股内侧部、外阴及腹前壁下部的浅静脉。其末端重要的属支有：

⑴腹壁浅静脉来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。

⑵旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。

⑶阴部外静脉 来自外生殖器。

⑷股内侧浅静脉来自股内侧部。

⑸股外侧浅静脉来自股前外侧部

上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异（图4－4）。各属支之间也常有侧支吻合。

图4—4大隐静脉的属支类型（右侧）

大隐静脉行程长且位置表浅，是静脉曲张的好发部位。行大隐静脉高位结扎切除术时，必须分别结扎各属支，以防复发。大隐静脉在内踝前方这一段位置表浅，是常用的静脉穿刺或切开部位。

大隐静脉约有9－10对静脉瓣，以保证血液向心流动，防止倒流。其中大隐静脉汇入股静脉处的静脉瓣比较恒定，作用较为重要。大隐静脉在行程中，有许多交通支与深部静脉及小隐静脉联系。交通支的静脉瓣开向深静脉，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。

4．股前部的浅动脉

（一）腹壁浅动脉

superficialepigastric artery在腹股沟韧带下方约1厘米处发自股动脉，于卵圆窝上部穿筛筋膜行向上内。与同名静脉伴行，分布于脐以下的皮肤及浅筋膜。

（二）旋髂浅动脉

superficial iliac circumflexartery 在腹股沟韧带下方由股动脉发出，自卵窝穿出，并与同名静脉伴行，沿腹股沟韧带下缘向外上斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和筋膜。

（三）阴部外动脉

external pudendal artery 邻近上述两条动脉起点处发自股动脉，穿阔筋膜或卵圆窝，与同名静脉伴行，分布于外生殖器。

5．腹股沟浅淋巴结

可分为上、下两群（图4－3）

上群约有5－6个，位于腹股沟韧带下方与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴以及肛管下端的浅淋巴管。

下群约有4－5个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列，收纳中、小腿前内侧及大腿的浅淋巴管。

腹股沟浅淋巴 结的输出管，注入沿股静脉排列的腹股沟深淋巴结，或行经股管注入髂外淋巴结。

股前部、小腿前部和足背浅层的解剖步骤与方法

1．皮肤切口（图4－5）

（一）于腹股沟韧带下一横指，由髂前上棘到耻骨结节做一斜行切口。

（二）从耻骨结节沿外阴根部切至大腿内侧，再向下沿股内侧和小腿内侧切至内踝。

（三）在髌骨上方、胫骨粗隆重稍下方，从上述切口开始，分别做两个平行的横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉。

（四）在内、外踝间作一横切口。

（五）在足背趾根部作一横切口。

（六）在足背中线作一纵切口与（四）、（五）切口相接。

注意：踝和足部切口宜浅，以免损伤皮神经和浅血管。

2．剥离皮瓣将大、小腿前部、膝部的皮肤由内侧向外侧翻起，将足背皮肤向两侧翻开。

3．寻找和观察浅筋膜内的结构

（一）寻找并追踪大隐静脉

在股骨内侧髁后内缘处找到大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处。在大隐静脉末端寻找其重要属支；旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条静脉有同名浅动脉伴行。

沿小腿内侧向下追踪大隐静脉至内踝前方，然后继续追踪至其与足背静脉弓的内侧端连接处。在分离过程中，同时可见大隐静脉远侧段有隐神经伴行。追踪隐神经至足的内侧缘处。

（二）寻找并清除腹股沟浅淋巴结

在修洁大隐静脉末端时，可见斜于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结，观察后将其清除，切勿损伤深筋膜。

（三）寻找皮神经

按图4－2所示在皮神经穿出深筋膜部位寻认有关皮神经，不必全部修净。

（1）股外侧皮神经 在髂前上棘下方约3－4厘米处穿出。

（2）股中间皮神经 在股前部正中线上、中1／3交界处穿出。

(3)股内侧皮神经 在大腿内侧中、下1／3交界处穿出。

（4）腓浅神经 在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出。确认后向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背外侧皮神经。

（5）腓深神经的终支 在第一跖骨间隙的前部寻找。

（四）足背静脉弓

由此弓的内侧端开始，向外侧追踪并修净足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经。

4．保留大隐静脉主干及其重要属支和皮神经（可将皮神经从末稍处游离），清除浅筋膜，暴露深筋膜。

图4－5下肢的皮肤切口

第三节　股前部的深层结构

一、深筋膜

股部的深筋膜厚而坚韧，称为阔筋膜 fascia lata 呈筒状，包裹在大腿及臀部的表面，并与小腿的深筋膜相延续。阔筋膜的外侧部特别增厚，呈带状，称为髂胫束。其上端附于髂嵴，下端止于胫骨外侧髁。髂胫束的上1／3分为两层，其间夹有阔筋膜张肌。

阔筋膜在腹股沟韧带内端下方有一卵圆形的凹陷，围绕着大隐静脉的末端，称为隐静脉裂孔（卵圆窝）。此裂孔的外侧缘锐利，称为镰状缘。隐静脉裂孔的表面被覆的筋膜较薄，且为神经、血管及淋巴管所穿行，形似筛状，故名筛筋膜。

由阔筋膜向深部发出的三个肌间隔分别称为外侧肌间隔（较强）、内侧肌间隔和后肌间隔（均较薄弱），伸入肌群之间，将股部肌分为前群、内侧群和后群，肌间隔向深部最后附着于股骨粗线。

二、股前部的肌肉和局部结构

1．股前部的肌肉

图4－6股前部浅层肌与血管神经

（一）股前群肌（图4－6、7）

（1）缝匠肌sartorius为人体最长的扁带状肌，起自髂前上棘，斜向下内，绕过股骨内侧髁的后方，止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿，并使已屈的小腿内旋，还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿。股神经支配。

（2）股四头肌quadricepsfemoris强大，有四个头，分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘；股中间肌位于股直肌深面，起自股骨体前面；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴（粗线）的内、外侧唇，由后向前分别包于股骨的内、外侧，形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱，包绕髌骨，并由髌骨向下止于胫骨粗隆，叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿，股直肌还有屈大腿的作用。股神经支配。

图4－7肢前部深层肌与血管、神经

（二）股内侧群肌

位于大腿内侧，又称内收肌群，共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄肌、长收肌和耻骨肌，深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌（图4－6、7）。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面，大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下，各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面；长收肌adductor long 止于股骨粗线中份；股薄肌gracilis止于胫骨内侧面上部；短收肌adductor brevis止于股骨粗线上份；大收肌adductor magnus除以腱膜止于股骨粗线全长外，还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿；股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配，耻骨肌还受股神经支配，大收肌起于坐骨结节的部分，受坐骨神经支配。

（三）髂腰肌iliopsoas（图4－6）

属髋肌前群，由腰大肌和髂肌合成，腰大肌起于腰椎体侧面及横突，髂肌起于髂窝，向下结合成髂腰肌，经腹股沟韧带深面入股部，位于耻骨肌的外侧，止于股骨小转子，髂腰肌的主要作用是屈大腿。下肢固定时可使躯干前屈。腰大肌受腰丛的肌支支配，髂肌受股神经支配。

（四）阔筋膜张肌tensor fasciae latae（图4－6）

位于大腿前外侧阔筋膜内，起自髂前上棘，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁，此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿。受臀上神经支配。

图4－8肌腔隙与血管腔隙

2．局部结构

（一）肌腔隙与血管腔隙（图4－8）

为位于腹股沟韧带深面与髋骨之间的间隙，由髂耻弓将其分隔为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。两腔隙是腹、盆腔与股前部的主要通路。

（1）肌腔隙lacunamusculorum前界为腹股沟韧带；后界为髂骨；内侧界为髂耻弓。腔隙内有髂腰肌和股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜扩大散至大腿根部，并可侵犯股神经。

（2）血管腔隙lacunavasorum前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳和耻骨梳韧带；内侧界为腔隙韧带（陷窝韧带）；外侧界为髂耻弓。血管腔隙中有股动、静脉，股管及股淋巴管通过。

（二）股鞘和股管（图4－9）

股鞘femoral sheath是腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕在股动、静脉周围所形成的筋膜鞘。股鞘漏斗形，长约3－4厘米，由两个纵行纤维隔将鞘腔分为外、中、内三个格。外侧格容纳股动脉，中间格容纳股静脉、内侧格即股管。股鞘的下端与血管外膜融合。

图4－9股鞘、股疝

股管femoralcanal 长约1－2厘米。管内有少许脂肪、疏松结缔组织和数条淋巴管及1－2个淋巴结。股管的上口称股环，其直径为0.8-1.0厘米。股环前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳韧带；内侧界为陷窝韧带；外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管的四界基本与股环相同；但后壁大部为耻骨肌筋膜，前壁大部为阔筋膜。股管的下端为盲端，对向卵圆窝。如腹腔内容物经股环入股管，甚至自卵圆窝突出于皮下，则形成股疝（图4－9（2））。女性骨盆较宽，股环相应较大，再加其它因素（如妊娠、老年等），故较易发生股疝，由于股环的的内、前、后三面均为韧带结构，特别是内侧的陷窝韧带的边缘较坚锐，故股疝容易发生嵌顿。

（三）股三角（图4－6）

股三角femoraltriangle 位于股前部上1／3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。

股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。

（四）收肌管（4－7）

又称Hunter氏管。位于股前部中1／3段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。

三、股前部的血管、神经和淋巴系

1．股前部的血管

（一）股动脉femoral artery

股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。

股动脉的体表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置时，由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线，该线的上2／3是股动脉的表面投影线。

股动脉的分支：

（1）腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及阴部外动脉等三条浅动脉已述于本章第一节。

（2）股深动脉deepfemoralartery是股动脉最粗大的分支，在腹股沟韧带下方约3－5厘米处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧，以后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下1／3（图4－7），其主要分支有：

ⅰ旋股外侧动脉lateralfemoralcircumflex artery发自股深动脉根部的外侧壁，在缝匠肌与股直肌深面行向外侧，分为升、降两支。升支经阔筋膜张肌深面上行，营养髋关节和邻近诸肌。降支沿股外侧肌下行，营养邻近诸肌。

ⅱ旋股内侧动脉medialfemoralcircumflex artery起于股深动脉根部的内侧壁，行向后内，在耻骨肌与髂腰肌之间进入深部，绕行股骨颈内侧至颈内侧到达臀部，营养髋关节及邻近诸肌。

ⅲ穿动脉perforatingarteries多为3条，自下而上依次称为第一、第二和第三穿动脉、它们分别于短收肌上方、前方和下方起于股深动脉，贴近股骨内侧向后穿大收肌至股后部，营养股后群肌。股深动脉的终支若在长收肌下方穿大收肌至股后部，则称为第四穿动脉。

（3）膝降动脉desendinggenicularartery（膝最上动脉）在收肌管内起自股动脉，伴隐神经穿收肌管前壁腱纤维板，营养膝关节及邻近诸肌。

（二）闭孔动脉obturator artery

起自髂内动脉，与同名静脉、神经伴行穿闭膜管，出骨盆后分为前、后两终支。前支营养内收肌群，后支分布于髋关节及股方肌等。

（三）股静脉femoral vein

在股三角内位于股动脉的内侧。下接腘静脉，向上经腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉接受与股动脉分支同名的静脉属支（如穿静脉、股深静脉等）和大隐静脉的汇入。

2．股前部的神经

（一）股神经femoral nerve(L1-4)(图4－6、7)

是腰丛最大的分支，在腰大肌与髂肌之间下行，经肌腔隙于股动脉的外侧进入股三角，随即分为数支。肌支分布于耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；关节支分布于髋、膝关节；皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经（见浅层结构）。股神经的终支为隐神经，伴股动脉入收肌管，随膝降动脉穿收肌管前壁的腱纤维板，在膝内侧于缝匠肌和股薄肌抵止腱间穿深筋膜至皮下，伴随大隐静脉分布于小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。

（二）闭孔神经obturator nerve（图4－7）

起自腰丛(L2－4)，在腰大肌内侧缘、髋总血管的深面入盆腔，与闭孔血管伴行穿经闭膜管出盆腔后，分为前、后两支。前支位于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及髋关节。后支位于短收肌深面，支配闭孔外肌和大收肌。另外，前支的末稍穿阔筋膜分布于股内侧皮肤。

3．腹股沟深淋巴结

deepinguinal lymph nodes 3-5个，在股静脉根部周围，接受腹股沟浅淋巴结及腘淋巴结的输出管以及下肢的深淋巴管，其输出管经股管入腹腔，注入髂外淋巴结。

股前部深层的解剖步骤与方法

1．观察阔筋膜 在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔（卵圆窝）。该处为薄层疏松结缔组织覆盖。即筛筋膜，卵圆窝的外侧缘锐利为镰状缘。阔筋膜的外侧部显着增厚，形成髂胫柬，纵行切开髂胫柬上部，可见包于其中的阔筋膜张肌。观察后保留卵圆窝和髂胫柬、大隐静脉主干及其属支，并将股外侧、股中间股内侧皮神经自末端处游离予以保留，去除阔筋膜。

2．分离并观察股前群肌 自髂前上棘向内下、斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌；在正中线稍偏外侧的纵行羽状肌为股直肌；提起股直肌，可见其深面的股中间肌，在股前外侧部，形成膝上外侧隆凸的为股外侧肌，其纤维斜行向内下；位于股前内侧部，形成膝上内侧隆起的为股内侧肌，其纤维行向外下方。股四头肌会合成一个强大的腱包绕髌骨并向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。用剪刀顺肌纤维方向修去其表面贴附的筋膜，以显露肌纤维的行向。

3．观察股内侧群肌及闭孔神经 浅层诸肌由内向外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开，可见其深面有较短小的短收肌和位于长、短收肌深面的大收肌。在短收肌与长收肌之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。

4．观察股三角的境界与内容 依次检视股三角底边（腹股沟韧带）、内侧边（长收肌内侧缘）和外侧边（缝匠肌内侧缘）。其尖端为内、外侧边的交点，向下续于收肌管。股三角的顶为已去除的阔筋膜，底由内侧向外侧排列着长收肌、耻骨肌和髂腰肌。股三角内容物由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉、和股管。除股神经外，其余三结构被一漏斗形筋膜鞘所包绕，即股鞘。

5．解剖股鞘和股管 纵行切开股鞘的前壁，暴露位于外侧部的股动脉和行于中间的股静脉，并观察连于股鞘前、后壁间的两片纤维隔。在股静脉内侧，自卵圆窝向上修去充填于该处的疏松结缔组织，如遇淋巴结也一并会除之，用圆镊或刀柄向上通，则可见一漏斗形小腔隙即为股管。试以小指插入股管向上探查股管的境界，其外侧邻股静脉。股管上口经股环通腹腔，股环的境界留待腹腔解剖时再行查验。

6．解剖股动脉主干及分支 在股三角内清理股动脉主干，股动脉上端除发出三条浅动脉（见浅层结构）外，主要分支为股深动脉。此动脉可在腹股沟韧带下方约4厘米处寻找，可见其起于股动脉的后外侧壁。然后清理它发出的旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和穿动脉等分支。前二者主要依据血管行径辩认，穿动脉判定的标志是：贴近股骨内侧穿大收肌入股后部。如个别分支不易判定可留待股后部解剖时确认之。

7．检查股神经及其分支 股神经在股三角内分为数条皮支与肌支，肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支有股中间皮神经、股内侧皮神经及终支隐神经。前两者已于浅层结构中观察到，隐神经见收肌管部解剖。

8．检查收肌管 把缝匠肌向外侧牵开。可见有光泽的收肌腱纤维板架于股内侧肌和大收肌之间。在腱纤维板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。用刀尖划开收肌腱纤维板，用刀柄向前外侧推起股内侧肌，观察收肌管内容物，从前向后依次排列为隐神经和膝降动脉，股动脉、股静脉。

第四节　臀部

一、皮肤和浅筋膜

臀部皮肤较厚，具有丰富的皮脂腺和汗腺。

臀部浅筋膜发达，有厚层脂肪组织，其后下部厚而致密，形成脂肪垫，坐位时，可承受压力。臀部皮肤由臀上、中、下皮神经支配（图4－2、4－10）

1．臀上皮神经

来自第1－3腰神经后支，有三支，穿背阔肌腱膜，在骶棘肌外侧缘，越过髂嵴分布于臀上部皮肤。

2．臀中皮神经

来自第1－3骶神经后支，有三支，在髂后上棘与尾骨间连线的中1／3处穿出深筋膜，分布于臀内侧皮肤。

3．臀下皮神经

来自骶丛的股后皮神经，有2－3支，在臀大肌下缘中部穿出，绕臀大肌下缘向上，分布于臀下部皮肤。

二、深筋膜

臀部的深筋膜称臀筋膜，上附于髂嵴，下附于骶、尾骨背面，向外下连于髂胫束，向下与股后部的深筋膜相延续。臀筋膜薄而致密，纤维隔伸入肌束中，不易分离。

三、臀肌

臀肌属于髋部肌，分为三层（图4－10、11）。浅层有臀大肌和阔筋膜张肌；中层由上向下依次为臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌，下孖肌和股方肌；深层有臀小肌和闭孔外肌。

1、臀大肌gluteusmaximus略呈四方形，宽阔厚实，几乎覆盖整个臀部，起自髂骨、骶、尾骨及骶结节韧带的背面，肌束斜行向外下方，以一厚的腱板越过髋关节的后方，止于股骨的臀肌粗隆和髂胫束，受臀下神经支配。作用：后伸并外旋大腿；下肢固定时，可伸直躯干，防止躯干前倾，以维持立姿。臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间有臀大肌转子囊和臀大肌坐骨囊等滑液囊。

2、臀中肌gluteusmedius和臀小肌 gluteus minimus臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌则在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大转子。两肌均受臀上神经支配。其作用均为使髂关节外展，其前部肌束可内旋大腿，后部肌束可外旋大腿。

3、阔筋膜张肌（见股前外侧部的解剖）。

4、梨状肌 piriformis部分位于盆内，起自骶骨前面，肌腹穿过坐骨大孔，止于股骨大转子尖部，因而将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。上、下孔各有许多重要的神经和血管通过。

5、闭孔内肌和闭孔外肌obturatorinternusand obturator externus 两肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面，闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝。闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。

6、上孖肌和下孖肌 起自坐骨小切迹邻近骨面，伴行于闭孔内肌腱的上方和下方，共同止于转子窝。

7、股方肌quadratusfemoris起于坐骨结节，止于转子间嵴。

闭孔内肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和闭孔肌的共同作用是外旋大腿，其中闭孔外肌受闭孔神经支配，其余均由骶丛肌支支配。

图4－10 臀部股后部浅层肌、血管及神经

四、臀部的血管和神经

1、臀部的动、静脉

臀部的动脉起自髂内动脉，有臀上动脉、臀下动脉及阴部内动脉等三条（图4-11）。

（一）臀上动脉 superior gluteal artery 为髂内动脉后干的分支，出梨状肌上孔后，分为浅、深两支、浅支行于臀大肌与臀中肌之间，深支行于臀中肌与臀小肌之间，供给邻近结构。

（二）臀下动脉inferior gluteal artery 为髂内动脉前干的分支，较粗大，由梨状肌下孔穿出后，供给臀下部及股后部上份的结构。

图4-11臀区、股后区和腘窝深层肌与血管神经

（三）阴部内动脉 internal pudendal artery 也是髂内动脉前干的分支，出梨状肌下孔后绕坐骨棘及骶棘韧带，经坐骨小孔入坐骨直肠窝，分布于会阴部。

[附]：髋关节周围动脉网（图4-12）髋关节周围有闭孔动脉、臀上、下动脉、旋股内、外侧动脉和第一穿动脉等分布并形成丰富的动脉吻合网。

臀部深静脉与同名动脉伴行，汇入髂内静脉。

2、臀部的神经

臀部的神经均来自骶丛（图4-10、11）

（一）臀上神经superior gluteal nerve与臀上动、静脉伴行，由梨状肌上孔出盆腔，行于臀中肌与臀小肌之间，继与臀上动脉深支伴行，支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。

图4-12，髋关节周围动脉网

（二）臀下神经 inferior gluteal nerve与臀下动、静脉伴行，由梨状肌下孔穿出，支配臀大肌。

（三）股后皮神经posterior femoral cutaneousnerve经梨状肌下孔出盆腔，详见股后部浅层结构。

（四）坐骨神经sciatic nerve 是全身最大的神经，多数以一主干经梨状肌下孔出盆腔至臀部。在臀大肌深面经坐骨结节与大转子连线的中点下降到股后部。

坐骨神经自盆腔穿出时与梨状肌的关系有多种类型，如图4-13所示，有时坐骨神经分为两股，即腓总神经与胫神经，一股穿过梨状肌，另一股出梨状肌下孔；或一般出梨状肌上孔，另一股穿梨状肌或穿梨状肌下孔，或以一干穿梨状肌肌质，由于神经的全部或其一部分穿过梨状肌，受肌压迫的影响，有时可出现神经压迫症状。

（五）阴部神经pudendal nerve 出梨状肌下孔，与阴部内动脉伴行经坐骨小孔至坐骨直肠窝。分布于会阴部皮肤及其它结构。

臀部的解剖步骤与方法

1、切口及翻皮瓣

尸体俯卧位，从髂前上棘沿髂嵴做一弓形切口至髂后上棘；再沿骶部正中线切至尾骨尖，环绕肛门至会阴（阴囊或大阴唇）后部；沿臀沟做一斜切口至大转子，此切口切勿过深，以免损伤股后皮神经及臀下皮神经，将臀部皮瓣向外侧翻起。

2、浅筋膜和浅结构

由于臀部皮肤厚，浅筋膜中脂肪层也较厚，故翻皮时可连同脂肪层一并翻起，翻起时注意观察自骶棘肌外侧缘穿出的臀上皮神经越过髂嵴上缘到达臀部，在臀沟处浅筋膜内寻找臀下皮神经（股后皮神经返支）。其余臀中皮神经不必一一寻觅，这些皮神经亦不予保留。

3、观察并修除深筋膜

臀部深筋膜致密且为臀大肌的起点之一，故修理时应顺肌纤维方向进行，不必完全修净，以能观察到肌纤维的行向为准。

图4-13 坐骨神经与梨状肌的关系类型

4、观察及切断臀大肌

首先观察臀大肌起止点和纤维的走行方向，同时可见臀大肌上方的一部分臀中肌。然后钝性分离臀大肌的上、下缘，用手指或刀柄伸入臀大肌深面，尽可能使臀大肌与深面的结构分离。然后将臀大肌从起点外侧约2厘米处纵行切断，并向外侧翻起，操作时应注意（1）分离和切断下缘时，切勿损伤骶结节韧带；（2）翻肌时遇到由深面连于臀大肌的的臀上、下血管和臀下神经，观察清楚后，在靠近臀大肌处切断，但需注意股后皮神经贴附于臀大肌的深面，切勿切断该神经。臀大肌翻起后，观察臀大肌的止端。可见肌的深部（约1/4）附着于股骨的臀肌粗隆；其余部分（约3/4）止于髂胫束。在臀大肌与大转子之间寻觅臀大肌转子囊，此外在臀大肌与坐骨结节之间还可见较小的臀大肌坐骨囊。可用刀尖划破薄层的囊壁，观察平滑的粘液囊内壁。

5、解剖臀大肌深面结构

（一）清理臀大肌深面的疏松结缔组织，钝性分离臀中肌与梨状肌，以刀柄或手指由臀中肌下缘插入深面，然后切断该肌起点，翻开臀中肌，观察其深面的臀小肌及分布于臀中、小肌之间的臀上神经和臀上血管深支。

（二）清理梨状肌上、下缘的结构

（1）经梨状肌上孔出入盆腔的有：臀上神经、臀上动脉和静脉。

（2）经梨状肌下孔出入盆腔的结构，由外向内依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉及静脉、阴部内动脉及静脉、阴部神经等。阴部内动脉及静脉和阴部神经出梨状肌下孔后随即绕坐骨棘进入坐骨小孔，至坐骨直肠窝和尿生殖三角内。在此部解剖时，追踪这些结构不应超过骶结节韧带，以免破坏会阴部的结构。另外，注意观察坐骨神经与梨状肌的关系。

（3）在膝部放一木枕将下肢抬高使大腿过伸，坐骨神经和股后群肌肉松弛。牵开坐骨神经，清理其深面的肌肉，自上而下有上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。注意观察和领会闭孔内肌腱的走向。

第五节　股后部及腘窝

一、浅结构

1、股后皮神经posteriorfemoralcutaneous nerve为骶丛分支，出梨状肌下孔后，行于臀大肌深面，在股部行于阔筋膜深面，股后群肌表面，至腘窝上缘始浅出至皮下，沿途发出分支分布于股后部和腘窝皮肤，在臀沟处发出返支，即臀下皮神经，分布于臀下部皮肤。

2、小隐静脉smallsaphenous vein腘窝处仅可见小隐静脉的末段，穿腘筋膜汇入腘静脉。

3、腘窝浅淋巴结superficialpopoliteallymph nodes 位于小隐静脉注入腘静脉处的附近，收纳小隐静脉收集区的浅淋巴管。

二、深筋膜

股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分。向上与臀部深筋膜，向下与小腿部的深筋膜，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。

三、股后群肌

股后群肌又称股屈肌群，包括股二头肌，半腱肌和半膜肌三块（图4-10），它们均由坐骨神经支配。

1、股二头肌bicepsfemories在股后部的外侧份，有长、短二头。长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇，两头汇合后，止于腓骨头。

2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的浅面，此二肌均起自坐骨结节。向内下止于胫骨上端的内侧。半腱肌为一三角肌的扁肌，肌束向下逐渐集中移行于一长腱。半膜肌为一梭形肌，上部有较长的腱膜。

三肌共同的作用是伸髋、屈膝。当屈膝时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半腱肌和半膜肌能使小腿轻度内旋。

四、股后部的血管和神经

1、股后部的动脉为来自股深动脉的穿动脉，各穿动脉之间彼此吻合。

2、坐骨神经sciaticnerve（图4-11） 在股后部，坐骨神经沿中线于股二头肌长头的深面下行，通常到达股中、下1/3交界处，即分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经两终支。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅有皮肤及筋膜覆盖，为检查坐骨神经压痛点的常用部位。

自坐骨神经内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌与半膜肌；而股二头肌短头则由腓总神经支配。手术显露坐骨神经时，沿其外侧缘分离，以免损伤这些分支。

五、腘窝

1、腘窝的位置与境界（图4-10、11）腘窝位于膝关节后方，呈菱形，可分四壁，一顶和一底。窝的上外侧壁为股二头肌，上内侧壁是半腱肌和半膜肌，下内侧壁和下外侧壁分别为腓肠肌的内、外侧头。窝的底由上向下为股骨的腘平面、膝关节囊后部（腘斜韧带）、腘肌及其筋膜。窝的顶为腘筋膜。

图4-14 腘窝及其内容

2、腘窝的内容（图4-14）腘窝内除充填脂肪、淋巴结外，还有血管神经通过。其中，神经（胫神经和腓总神经）位置最浅，腘动脉位置最深，腘静脉居于两者之间，淋巴结沿腘血管排列。

（一）胫神经tibial nerve为坐骨神经的直接延续，沿腘窝的正中线下行，至腘肌下缘，经腓肠肌内、外侧头之间进入小腿后部。胫神经发出肌支至腓肠肌、跖肌、比目鱼与腘肌；皮支为腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行，分布于小腿后面的皮肤；另外，胫神经还分出关节支至膝关节。

（二）腓总神经common peroneal nerve 在股后部自坐骨神经分出后，沿股二头肌腱的内侧下行，至腓骨颈外侧，分为腓浅神经和腓深神经两个终支。在腘窝内，腓总神经除发出腓肠外侧皮神经外，还分出3条关节支进入膝关节（图4-14）。

（三）腘静脉popliteal vein由胫前，后静脉合成，位于胫神经的深面。小隐静脉于胭窝下角处，穿腘筋膜注入腘静脉。腘静脉上行于收肌腱裂孔处续于股静脉。

（四）腘动脉popliteal artery 在收肌腱裂孔处由股动脉易名构成。腘动脉进入腘窝后斜行向下，位置深，紧贴于股骨腘平面、膝关节囊和腘肌的后方，至腘肌下缘分为胫前的胫后动脉，分别进入小腿前、后面。故当股骨下部骨折向后移位时，易损伤腘动脉。腘动脉在腘窝内除分出大量肌支外，还发出许多关节支参加膝关节动脉网的组成。关节支可按其分布位置，分别称之为膝上内侧动脉（经过股骨内上髁的上方）、膝下内侧动脉（在腓肠肌外侧头深面绕过胫骨外侧髁）、膝上外侧动脉（绕过股骨外上髁的上方）、膝下外侧动脉（在腓肠肌外侧头深面绕过胫骨外侧髁）和膝中动脉等5支（图4-15）。

图4-15 膝关节周围动脉网

（五）腘深淋巴结 deep popliteal lymph nodes沿腘动、静脉排列，约4-5个。收纳足外侧部和小腿后外侧部的浅淋巴管，以及足与小腿深部淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结。腘深淋巴结可因上述各引流区的感染而肿大。由于腘筋膜坚韧紧张，故腘窝脓肿不易向浅层发展，脓肿可随血管神经周围的疏松组织向股后部、臀部或小腿蔓延。

[股后部和腘窝深层的解剖步骤与方法]

1.切口和翻皮瓣 在股后部腘窝上、下方各作一横切口，将股后部和腘窝部皮瓣自内侧向外侧翻开。

2.寻认浅筋膜内的结构 有腘窝上部浅筋膜中寻觅浅出的股后皮神经分支，追踪至从深筋膜穿出处。在腘窝下部找出小隐静脉的上段，追踪至穿腘筋膜处。并注意位于其附近的腘浅淋巴结。在腘窝外下方分离出腓肠外侧皮神经。

3.观察股后部及腘窝的深筋膜 观察完毕后，注意保留小隐静脉及股后皮神经。沿股后部中线自上向下纵行切开深筋膜，翻向两侧，并去除之。

4.检查股后肌群 内侧浅面有半腱肌，其抵止腱甚长，它的深面为半膜肌，上部有较长的腱膜。外侧为股二头肌，辩认其长头与短头，并验证各肌的起止点。

5.检查坐骨神经 自梨状肌下孔清理坐骨神经至腘窝尖端，观察坐骨神经在股后部肌支的分布及其两大终支的分出部位。

6.清理、检查腘窝内容 自股后部坐骨神经干向下清理，寻找胫神经，然后清除周围脂肪，以显示胫神经的分支一腓肠内侧皮神经和至腓肠肌外侧头的神经。再修洁腓总神经至腓骨小头，并验证腓肠外侧皮神经的发出部位。腘动、静脉被一筋膜鞘包绕，用镊子提起并牵开胫神经，纵行切开筋膜鞘，分离腘静脉与腘动脉。清理腘静脉，观察其行程、毗邻及属支。最后清理腘动脉。并辨认其发出的5个小支。如腘静脉的属支妨碍观察动脉分支，可去除之。注意在腘静脉与腘动脉周围有数个腘淋巴结，观察后即可摘除。

7.验证腘窝的境界，并向左右牵开腘窝内的神经和血管，观察腘窝底的构成，自上而下为：股骨的腘平面，膝关节囊及腘肌。

第六节　小腿后部

一、皮肤和浅结构

小腿后部皮肤较薄，活动性较小，浅筋膜内含有少量脂肪，有下列浅结构分布。

1.皮神经

（一）腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous nerve由胫神经发出，伴小隐静脉下行，至小腿中、下1/3交界处与腓肠外侧皮神经汇合构成腓肠神经sural nerve，仍伴小隐静脉行向外下方，分布于足外侧缘。

（二）腓肠外侧皮神经lateral sural cutaneousnerve由腓总神经在腘窝内分出，于腘窝下外方浅出至浅筋膜内，沿小腿后面外侧下行，分布于小腿外侧皮肤，末端与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经。

2.小隐静脉smallsaphenousvein

起于足背静脉弓的外侧端，伴腓肠神经走行，行经外踝后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神经伴行，至腘窝于腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜，注入腘静脉。股后部浅静脉汇入小隐静脉上段，此外，行程中有许多交通支与深静脉、大隐静脉交通。

二、深筋膜

小腿后部深筋膜较致密，内侧附着于胫骨内侧缘，外侧向深部伸入，形成后肌间隔，附着于腓骨后缘，与胫、腓骨及其骨间膜共同围成骨性筋膜鞘，包绕小腿后群肌，胫后血管和胫神经，在小腿后群肌浅、深层之间，也有筋膜分隔。

图4-16 小腿后群肌

三、小腿后群肌

小腿后群肌分浅、深两层，共有七块肌肉，均受胫神经支配（图4-16、17）。

1、浅层 有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。

（一）腓肠肌 gastrocnemius 以两头分别起自股骨内、外侧踝，两头合并形成一个肌腹，未端与比目鱼肌肌腱融合，形成强大的跟腱，止于跟结节。该肌收缩时使足跖屈并屈小腿；在站立时，固定踝关节，防止身体前倾。

（二）跖肌plantaris 位于腓肠肌外侧头的深面。起自股骨外上髁，肌腹短小，腱细长，行向内下，止于跟腱的内侧缘。

（三）比目鱼肌soleus为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线，在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构，叫做比目鱼肌腱弓，跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为小腿三头肌。

2、深层有四块肌肉，上方为腘肌，其下方三块肌肉并列，自内侧向外侧依次为趾长屈肌，胫骨后肌和母长屈肌。它们均由胫神经支配。

图4-17 腘窝和小腿后面深层

（一）腘肌popliteus呈三角形，在膝关节和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。腘肌的作用为屈膝的内旋小腿。

（二）趾长屈肌flexor digitorum longus 位于胫侧，在比目鱼肌起点的下方起自胫骨的后面，跨胫骨后肌远端的后方，在胫骨后肌的外侧，通过内踝的后方，经屈肌支持带的深面，至足底分为4腱，分别止于第2-5趾的远节趾骨底。作用为跖屈踝关节，屈第2-5趾和助足内翻

(三)拇长屈肌flexorballucis longus位于腓侧，在比目鱼肌起点的下方起自腓骨后面中部，向下经踝关节后方及屈肌支持带深面，转入足底，止于拇趾末节趾骨底。作用是跖屈踝关节和屈拇趾，并协助足内翻。

（四）胫骨后肌tibialis posterior位于拇长屈肌和趾长屈肌之间，起自胫、腓骨和小腿骨间膜的后面，在小腿下段，斜向内行，行经趾长屈肌的深面，再经屈肌支持带深面，向前止于舟骨粗隆及第1－3楔骨的跖面。作用是跖屈踝关节和使足内翻。

四、小腿后部的血管和神经

1．胫后动脉（图4－17）posteriortibial artery 为腘动脉的直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于小腿屈肌浅、深两层之间，经内踝后方，通过屈肌支持带深面转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。胚后动脉主要营养胫骨和小腿后群肌。另外还发出以下分支：

（一）腓动脉peroneal artery是胫后动脉最大的分支。在胫后动脉起点下方3厘米处分出，先在胫骨后肌的浅面斜向下外行，再沿腓骨的内侧缘，拇长屈肌的深面下行，至外踝的后上方浅出，绕过外踝下方，移行为外踝后动脉，分布于外踝和跟骨。

（二）内踝后动脉medial posterior malleolarartery在内踝后方起于胫后动脉，营养踝关节。

2.胫后静脉posteriortibialvein 有两条，伴同名动脉上行至腘窝下缘与胫前静脉合成腘静脉。

3.胫神经tibialnerve为坐骨神经的两个终支之一，行经比目鱼肌腱弓的深面，伴胫后动脉下行于小腿浅、深层肌之间。经内踝后方，屈肌支持带的深面，至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经除发出腓肠内侧皮神经外，还发出肌支支配小腿后群肌，以及营养膝关节的关节支。

五、踝管及其内容

内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带，即分裂韧带。比韧带与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出纤维隔，形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有：（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫后动、静脉及胫神经；（4）拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以疏松结缔组织，小腿或足底的感染，可经踝管相互蔓延（图4-18）

[小腿后部的解剖步骤与方法]

1.切口和翻皮瓣

沿内、外踝连线做一横切口；在小腿后面正中线做一纵切口（上起膝下横切口，下达踝部横切口），将皮瓣向两侧翻起。

2.分离浅结构：

（一）在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉，向上修净至其穿入腘筋膜处，向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。

（二）在分离小隐静脉时，注意与它伴行的腓肠内侧皮神经，向上分离至其穿入浅筋膜的部位，向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。

图4-18 踝管内容

（三）在腘窝的外下方，分离出腓肠外侧皮神经，向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经，再追踪腓肠神经至踝部。

（四）保留小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经，修去小腿后部浅筋膜。

3.分离并检查小腿后群肌

纵行切开小腿后部深筋膜，观察小腿后群浅层肌，表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌，在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。

横断腓肠内侧头，交比目鱼肌自胫骨起点处切断，将二肌向外侧翻起，可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔，切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三条长肌，居于外侧的拇长屈肌较粗大，内侧是较纤细的趾长屈肌，胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点（多数肌的止点在足部，应于足底解剖时注意），并体会它们的作用。

4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离，可见在腘肌下缘腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面，胫后动脉为腘动脉的直接延续，与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间，下行经跟腱内侧，屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉，起于胫后动脉上部，在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。

胫神经与胫后动脉全程伴行，发出分支至小腿后群肌。

5.踝管解剖

修净屈肌支持带，检查其向跟骨发出的纤维隔，从前向后依次检查各格及其通过结构；①胫骨后肌腱；②趾长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫神经；④拇长屈肌腱。

在修净前可用注射器向肌腱周围注入少许液体（水或福尔马林），以观察肌腱的腱鞘。

第七节　足底

一、皮肤和浅筋膜

足底皮肤坚厚致密，无毛且汗腺多，在负重较大的部位，如足跟、第一和第五跖骨头等处，角化形成胼胝。浅筋膜较厚，富含脂肪组织，其中有致密结缔组织将皮肤与足底腱膜紧密相连。

二、深筋膜

足底深筋膜可分为浅、深二层。浅层又分为内、中、外三部分。内侧部较薄，覆盖于拇展肌和拇短屈肌表面；外侧部稍厚，覆盖于小趾侧肌肉的表面；中间部最厚，称为足底腱膜。深层为骨间跖侧筋膜。

图4-19　足底第一层肌及趾的神经

足底腱膜呈三角形，后端较狭细附于跟骨结节，前端呈扇形分开至各趾，足底腱膜向深面发出两个肌间隔，分别附着于第1、第5跖骨，将足底分为三个骨筋膜鞘，容纳足底的三群肌肉。

三、足底肌群（图4-19、20、21）

足底肌可分为内侧群、中间群和外侧群（表4-1）

表（4-1）足底肌的名称、起止和作用

分 群	肌的名称	起点	止点	作用
内侧群	拇展肌	跟骨、舟骨	拇趾近节趾骨底	外展拇趾
拇短屈肌	内侧楔骨	屈拇趾
拇收肌	第2、3、4跖骨底等	内收和屈拇趾
中间群	趾短屈肌	跟骨	第2～5趾的中节趾骨底	屈第2-5趾
足底方肌	跟骨	趾长屈肌腱
蚓状肌	趾长屈肌腱	趾背腱膜	屈跖趾关节、 伸趾间关节
骨间足底肌	第3～5跖骨内侧缘	第3～5趾近节趾骨底和趾背腱膜	内收第3～5趾
骨间背侧肌	跖骨的相对缘	第2～4趾近节趾骨底和趾背腱膜	外展第2～4趾
外侧群	小趾展肌	跟骨	小趾近节趾骨底	屈和外展小趾
小趾短屈肌	第5跖骨底	屈小趾

1.内侧群

为运动拇趾的肌肉，共3块。浅面并列的两块为拇展肌和拇短屈肌。拇展肌位于足底内侧缘皮下，为羽状肌。拇短屈肌位于拇展肌的外侧及深面，直接与第一跖骨相贴。拇收肌位于深面，紧贴骨间肌。

2.外侧群

为运动小趾的肌肉，共2块，小趾展肌在外侧，小趾短屈肌位于内侧。

3.中间群

可分浅、中、深三层。

浅层叫趾短屈肌，位于足底腱膜的深面，远端分为4个肌腱分别至2-5趾。

中层为足底方肌（跖方肌），起自跟骨结节，止于趾长屈肌腱。

深层由浅向深排列着4块蚓状肌，3块骨间足底肌（骨间跖侧肌）和4块骨间背侧肌。蚓状肌起于趾长屈肌各趾腱的腓侧，止于趾背腱膜。骨间足底肌3块，分别起自第3～5跖骨内侧缘，止于第3～5趾趾背腱膜。骨间背侧肌各以两头起自相邻跖骨相对缘，分别止于第2趾近节趾骨底的两侧和第3、4趾近节趾骨底的外侧。足趾的收展运动以第二趾为中心，所以骨间足底肌使第3～5趾内收，而骨间背侧肌则使第2～4趾外展（第2趾向两侧侧动）。

四、足底的血管和神经（图4-19、20、21、22）

在屈肌支持带的深面，胫后动脉分为足底内侧动脉和足底外侧动脉二终支。胫神经也分为足底内侧神经和足底外侧神经二终支。

1.足底内侧动脉　medialplantarartery是两终支中较细小的一支。在足底与同名静脉伴行，行于拇展肌与趾屈肌之间，至拇趾的内侧缘，沿途分支供养足底内侧的肌肉、关节与皮肤。

2.足底外侧动脉　lateralplantarartery较粗，与同名静脉伴行。在趾短屈肌与足底方肌之间斜向前外方，至第五趾骨底处出一小支到小趾外侧，主干转向内侧，经拇收肌与骨间肌之间，至第一趾骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合构成足底弓。由足底弓向前方发出4支跖底总动脉行于跖骨间隙，至跖趾关节附近，每支再分为两支趾底固有动脉，分布于各趾的相对缘。

3.足底内侧神经　medialplantarnerve 与同名动脉伴行，肌支支配拇屈肌、拇短展肌、趾短屈肌及第1、2蚓状肌；皮支支配足底内侧半和拇趾至第4趾的相对缘及第4趾的内侧面的皮肤。

4.足底外侧神经　lateralplantarnerve伴同名动脉走行，肌支支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、全部骨间肌、第3、4蚓状肌及拇收肌；皮支支配足底外侧半和小趾及第4趾外侧面的皮肤。

[足底的解剖步骤与方法]

1.切口和翻皮瓣　尸体俯卧位，在踝关节前方垫一木垫，使足底向上，便于解剖。从第一跖骨头作一横切口，剥离足底皮片。足底的皮肤与浅筋膜均较坚厚。特别是在足底跟部浅筋膜形成很厚的脂肪垫，可与皮肤一并翻起。

2.修剥浅筋膜　在足底腱膜的内、外侧缘，可见到足底内侧神经皮支和足底外侧神经皮支。

3.仔细修洁浅筋膜　（保留浅血管和神经），显露深筋膜。深筋膜中部增厚称为足底腱膜（跖腱膜）。在跟结节前方3厘米处切断足底腱膜，刀刃向腱膜面将其剥离，向远侧翻起，可见深面的趾短屈肌。趾短屈肌内侧有足底内侧动、静脉和足底内侧神经，趾短屈肌外侧有足底外侧动、静脉和足底外侧神经。

4.在跟结节前方切断趾短屈肌，向远侧翻起，查看深面结构有：①足底方肌；②趾长屈肌腱和4条蚓状肌；③拇长屈肌腱在趾长屈肌腱深面并与其交叉；④足底外侧动脉向前至第5跖骨底附近弯向内侧至第1跖骨间隙处与足背动脉的足底深支吻合形成足底动脉弓；⑤腓骨长肌腱和胫骨后肌腱，前者从足外侧缘至足底，斜向前内行，止于第一跖骨底和第一楔骨：后者从足内侧缘至足底，止于舟骨粗隆、楔骨和第1-3跖骨底。

第八节　小腿前部和足背的深层结构

一、深筋膜

小腿前部的深筋膜较致密。在胫骨内侧面深筋膜与胫骨骨膜相融合。在腓侧深筋膜发出前后两个肌间隔，分别附着于腓骨前后缘。上述肌间隔、胫腓骨及其间的骨间膜与小腿前面的深筋膜共同围成前外侧骨筋膜鞘和前骨筋膜鞘，分别包绕小腿外侧群肌及前群肌。

深筋膜在踝关节处特别增厚，形成约束小腿伸肌腱的支持带。其深面有腱滑液鞘包绕肌腱，减少运动时的摩擦（图4-23、24）。

1.显。

2.伸肌下支持带（小腿十字韧带）位于伸肌上支持带的远侧，在踝关节的前面呈“Y”型，其外侧端附着于跟骨前部，内侧端分为上、下两支，上支附着于内踝，下支附着于第1楔骨。此韧带向深面发出纤维隔连于跗骨，形成三个骨纤维管。内侧管容纳胫骨前肌腱；中间管有拇长伸肌腱，足背动、静脉和腓深神经通过；外侧管容纳趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱。以上诸肌腱经支持带深面时均有腱鞘包绕。

图4-20 足底第二层肌和神经

图4-21 足底第三、四层肌和足底外侧神经

3.腓骨肌支持带　为外踝后外侧的深筋膜增厚而成，依其附着部位可分为：

（一）腓骨肌上支持带附着于外踝与跟骨外侧面之间，约束腓骨长，短肌腱于外踝后方。

（二）腓骨肌下支持带附着于跟骨前外侧部与伸肌下支持带外侧端之间，并与伸肌下支持带相续，将腓骨长．短肌约束于跟骨外侧面。

图4-22 足底弓

二、肌与腱滑膜鞘

1．小腿前群肌（图4－25）前群肌为足的伸肌，由内侧向外侧依次为胫骨前肌．拇长伸肌和趾长伸肌，三肌起于胫骨前外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜，向下肌腹渐细，移行为肌腱，通过伸肌支持带深面到足部，前群肌由腓深神经支配，各肌的止点和作用如下：

（一）胫骨前肌tibialis anterior 止于第一楔骨及第一趾骨底，作用为使足背屈并内翻。

（二）拇长伸肌extensor halluas longus止于拇趾远侧趾骨底，作用为伸拇趾及使足背屈并内翻。

（三）趾长伸肌extensor digitorum longus肌腱分为4束，分别以趾背腱膜止于第2－5趾的中间和远侧节，作用为伸2－5趾，并助足背屈。

图4-23 外踝和足背外侧面

图4-24踝前区和足背

（四）第三腓骨肌peroneus tertius趾长伸肌在踝部有时分出一个肌腱止于第五趾骨底，叫做第三腓骨肌。其作用是使足背屈及外翻。

2．小腿外侧群肌（图4－25）包括腓骨长肌peroneuslongus 与腓骨短肌peroneus brevis两肌均起于腓骨的外侧面。向下形成细长的肌腱，经外踝的后方通过腓骨肌支持带到足部。腓骨短肌止于第五跖骨粗隆；腓骨长肌腱自足外侧缘入足底，向前内，止于第一趾骨底及第一楔骨外侧。外侧肌群均由腓浅神经支配。其作用是使足外翻，并助足跖屈。

3．足背肌（图4－23、24）有拇短伸肌extensorhallacisbrevis 与趾短伸肌extensordigitorum brevis位于趾长伸肌腱深面，起于跟骨上面及伸肌支持带，共发出4条肌腱，到达拇趾背面的称为拇短伸肌，其余3腱加入第2、3、4趾的趾背腱膜。足背肌均由腓深神经支配。功能为伸拇趾和第2、3、4趾。

图4-25 小腿前区和足背的肌肉血管与神经

4．腱滑膜鞘（图4－24）在伸肌支持带深面有三个独立的腱滑膜鞘，分别包绕前群各肌肌腱，自内侧向外侧依次为胫骨前肌腱鞘、拇长伸肌腱鞘和趾长伸肌腱鞘。在腓骨肌支持带深面有腓骨肌总腱鞘，其远端分为两个鞘，分别包裹腓骨长肌腱和腓骨短肌腱。

三、小腿前部和足背的血管和神经

1．胫前动脉anteriortibial artery

（图4－25）

腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在小腿上部位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，向下则贴胫骨外侧面行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，后经拇长伸肌腱深面至其外侧，在足背延续为足背动脉。

胫前动脉除沿途发出分支营养附近肌肉外，还有下列分支：

（一）胫后返动脉posterior tibal recurrentartery由胫前动脉在穿骨间膜前发出、沿腘肌深面上行至膝关节，参与构成膝关节动脉网（图4-25）。

（二）胫前返动脉anterior tibial recurrentartery在胫骨前动脉穿骨间膜后立即发出，在胫骨前肌深面沿胫骨骨面上升至膝关节，参与膝关节动脉网的构成。

（三）内踝前动脉medial anterior malleolarartery在胫骨前肌的深面，踝关节稍上方起自胫前动脉，行向内踝前面，与内踝后动脉吻合。

（四）外踝前动脉lateral anterior malleolarartery在趾长伸肌的深方，踝关节稍上方发出行向外踝前面，与外踝后动脉吻合。

2．足背动脉dorsalartery of foot

（图4-25）

经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，至第一跖骨间隙的近侧端分为足底深支和第一趾背动脉两终支。足背动脉的分支有：

（一）跗内侧动脉medial tarsal artery为2-3小支，于足背动脉起始的附近发出，绕足内侧缘至足底。

（二）跗外侧动脉 lateral tarsal artery比跗内侧动脉粗大，于伸肌支持带下缘发自足背动脉，穿经趾短伸肌深面向外下行，参加足背动脉网。

（三）弓形动脉 arcuate artery在第一跖骨底处发自足背动脉，在各趾短伸肌腱的深面呈弓状行向外侧。由弓形动脉的凸缘发出三条跖背动脉，分别行于第2-4跖骨间隙，至趾的基部各分为二支细小的趾背动脉，分布于第2-5趾的相对缘。弓形动脉的终支分布于足外侧缘及小趾外侧部，并与跗外侧动脉的分支吻合。若弓状动脉缺如，跖背动脉可来自足底动脉。

（四）第一跖背动脉first dorsal metatorsal arteries为足背动脉较小的终支，沿第一骨间背侧肌的表面前行，至第一、二跖骨头附近分为二支；一支过拇长伸肌腱的深面，分布于拇趾背面内侧缘；另一支分为两条趾背动脉，至拇趾和第2趾的相对缘。

（五）足底深支deep plantar artery 为足背动脉较大的终支，穿第一骨间背侧肌的两头之间至足底，与足底外侧动脉吻合，形成足底弓。

3．腓总神经commonperoneal nerve(L4-5、S1-2)

（图4-25）

腓总神经沿股二头肌内侧缘行向外下，至腓骨头后面，经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧，分成腓浅和腓深神经。

（一）腓深神经deep peroneal nerve腓深神经发出后穿腓骨长肌起端进入前群肌，沿胫前动脉外侧向下至足背，继而伴足背动脉前行，其肌支支配小腿前群肌与足背肌，皮支在第一跖骨间隙浅出，分成两支趾背神经分开布于第一、第二趾相对缘。

（二）腓浅神经superficial peroneal nerve　腓浅神经在腓骨长、短肌之间下行，继而穿过前肌间隔，行于趾长伸肌的外侧，行程中分出肌支至腓骨长、短肌。在小腿中、下1/3交界处穿深筋膜浅出，分成足背中间皮神经和足背内侧皮神经，分布于小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤（第一、二趾相对除外）。

小腿前部和足背深层的解剖步骤与方法

1.清除小腿前部浅筋膜，并修洁深筋膜，辩认深筋膜增厚形成的韧带：伸肌上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带和腓骨肌下支持带。

2.适当保留各支持带，去除深筋膜。

3.分离和观察小腿前群肌　在小腿上部紧贴胫骨外侧面的是胫骨前肌，其外侧为趾长伸肌，向下分离可见上述两肌之间夹有拇长伸肌。亦可先在伸肌上支持带的上缘处辩认三者的肌腱，再向上追踪分离，可用注射器分别向三肌腱的滑液鞘内注入液体或空气，检查各肌的腱滑液鞘，并追踪各肌腱至止端，检查有无第三腓骨肌。

4.修除足背深筋膜　伸肌下支持带下缘作一横切口，将足背部的深筋膜修除。然后在趾长伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并观察其止点。

5.辨认神经、血管用刀柄分开胫骨前肌和趾长伸肌，在小腿骨间膜前面可见一血管神经束，即胫前动、静脉与腓深神经，向下追踪可见它们行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，一直追踪至足背，并逐一寻找它们的分支。

6.解剖暴露小腿外侧肌群 在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面，在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪其皮支的分布。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆；追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。