第五章索引

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上肢可分为肩部、臂部、前臂部和手部，藉上肢带连于躯干。为了系统地了解肩关节的运动和解剖操作的需要，现将项背部和胸前部部分内容在此一并叙述。

上肢和胸前部骨性标志：胸骨颈静脉切迹、胸骨角、锁骨、肩峰、肩胛冈、胸骨剑突、肋弓、肱骨内、外髁、鹰咀、尺骨头、尺骨茎突、桡骨茎突和豌豆骨等。

第一节　胸壁前部

胸壁是以胸廓为支架，肋骨间充以肋间肌，外被躯干肌和胸部上肢肌及其浅层的炊组织构成的。本节主要阐述胸壁前部的胸部上肢肌及其浅层结构。

一、浅层结构

胸壁前部皮肤较薄，在浅筋膜中有皮神经、浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和乳腺等。

1．皮神经cutaneousnerve

(一)肋间神经的皮支，即胸神经前支的皮支。第2～7肋间神经在肋间内、外肌之间循环肋沟前行，至腋前线附近发出外侧皮支，穿肋间外肌，经前锯肌的肌齿之间，然后从深筋膜浅出，分为前、后两支。主干继续前行，在距胸骨边缘约1厘米处依次穿肋间外膜、胸大肌及深筋膜，成为前皮支而终。第2肋间神经的外侧皮支行向外侧经腋窝底，分布于臂上份的后内侧面故称为肋间臂神经intercostobrachialnerves。

胸部皮肤的神经分布有明显的节段性，但也有重叠分布的特征，即在一个肋间隙范围的皮肤，除由同序数的肋间神经支配外，还有上、下邻位的肋间神经分布，因而，当一或二条肋间神经损伤时，往往查不出感觉丧失的体征。

（二）锁骨上神经supraclavicular nerves 为颈丛的皮支。锁骨上神经的分支跨锁骨浅面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等处的皮肤。

2．浅血管

（一）胸腹壁静脉 thoracoepigastric veins 位于胸侧壁，由一些小静脉汇成，下端起于脐周静脉网，上端汇入胸外侧静脉。它连结上、下静脉系统，当门静脉高压时，参与构成门一腔静脉的侧支循环。

（二）头静脉 cephalic vein 头静脉为上肢重要的浅静脉，此部可见它于三角肌与胸大肌之间的沟内向上内走行，穿过喙锁胸筋膜，汇入腋静脉或锁骨下静脉（图5-1）。

（三）胸廓内动、静脉的穿支　胸廓内动脉在行径中发出肋间支和穿支，后者与肋间神经前皮支一起在胸骨缘处从肋间隙浅出。女性的第2～4肋间隙的穿支较发达，分布于乳房。与胸廓内动脉穿支伴行的还有胸廓内静脉的穿支。

（四）肋间动、静脉的穿支　肋间血管在行程中发出分支分布于邻近结构，在腋中线附近发出外侧皮支随肋间神经外侧皮支浅出，并发出分支供应乳房。动脉前端与胸廓内动脉的肋间支吻合。

3．乳房 mamma

乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常较外观大，其内侧2/3位于胸大肌之前，内侧缘达胸骨旁线，外侧1/3可达腋中线附近，位于前锯肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之间。乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关。

图5－1　胸肌与锁胸筋膜

乳房的中央部有乳头，乳头周围色深的区域叫乳晕。乳房内含有蜂窝状脂肪组织和15～20个囊状的乳房小叶，每个小叶是一个囊管泡状腺，有一总导管称输乳管。输乳管以乳头为中心呈放射状排列，各输乳管向乳头汇集，至乳头的基底部呈壶腹样膨大，称输乳窦，在乳头尖端处变细为输乳孔，开口于乳头。有些输乳管在到达乳头之前即相互汇合，所以输乳孔的数目往往少于乳房小叶和输乳管的数目。乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管。乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大。

胸部的浅筋膜包裹整个乳房，构成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小叶之间形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用。这些纤维间隔称为乳房悬韧带或叫库柏氏(Cooper’s)韧带，连于皮肤与胸肌筋膜之间，当乳腺癌时，腺组织肿胀、增生，乳房悬韧带并不随之伸展，牵拉皮肤形成许多小凹陷，呈“桔皮样变”（图5－2）

图5-2 乳房矢状切面

女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。乳房的淋巴管网可分浅、深两组，两组之间有丰富的吻合，乳房的淋巴管回流大体可归纳如下：（1）乳房外侧部和外上部的淋巴管向外上方走行，绕胸大肌下缘和穿过胸大肌，注入沿胸外侧动脉分布的腋淋巴结前群（胸肌淋巴结群）；（2）乳房内侧部的淋巴管穿肋间隙，注入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结，并借之与前纵隔的淋巴结相联系；（3）乳房下内侧部与腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿过腹壁与膈下间隙、肝等的淋巴管吻合；（4）乳房深面可形成2～3条淋巴管，穿过胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窝尖淋巴结或锁骨下淋巴结；（5）两侧乳房之间借助浅淋巴管相互交通；（6）乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结（图5－3）。

图5-3　上肢浅静脉及淋巴引流

乳房的血液供应非常丰富，主要来自胸外侧动脉、肋间动脉以及胸廓内动脉的穿支，静脉伴随动脉走行。

二、深层结构

1．深筋膜

胸部的深筋膜主要复盖胸大肌和胸小肌，可分为浅、深两层。浅层复盖于胸大肌和前锯肌表面，为一薄层蜂窝组织膜。深层较致密，位于胸大肌深面，在锁骨下方分为两层，包绕锁骨下肌，至胸小肌上缘，再包绕胸小肌，于胸小肌下缘与胸大肌筋膜相续，向下延续为腋筋膜。在胸小肌上缘与锁骨、喙突之间的筋膜叫做喙锁胸筋膜或锁胸筋膜（图5－1），此筋膜有头静脉、胸肩峰动脉的胸肌支、胸外侧神经以及淋巴管穿过。

2．胸部上肢肌

胸肌分为胸部上肢肌和胸部固有肌（肋间肌）二样。胸部上肢肌起于胸壁，止于上肢骨，包括胸大肌、胸小肌、前锯肌和锁骨下肌4块。胸部固有肌将于第七章进述。

表5－1　胸部上肢肌

名称	起点	止点	作用	神经支配
胸大肌	锁骨内侧半、胸骨前面第1～6肋软骨	肱骨大结节嵴	使肩关节内收、屈、旋内、引体向上、深吸气	胸内 、外侧神经
胸小肌	第3～5肋	肩胛骨喙突	拉肩胛骨向前下， 提肋	胸内侧神经
锁骨下肌	第1肋软骨	锁骨肩峰端下面	使锁骨外端向下内	锁骨下神经
前锯肌	上9肋外面	肩胛骨内侧缘	固定肩胛骨于胸廓	胸长神经

3．胸前壁的血管

（一）胸肩峰动脉thoracoacromialartery是腋动脉第一段或第二段的分支，为一短干，向前穿出锁胸筋膜后即分为锁骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等，这些分支的伴行静脉分别注入头静脉或腋静脉。

（二）胸上动脉superiorthoracic artery在锁骨下肌下缘附近自腋动脉第一段发出，行向内下方，分布于第1、2肋间隙附近的前锯肌、肋间肌等。

（三）胸外侧动脉lateralthoracic artery起自腋动脉第二段，有时从肩胛下动脉发出，循胸小肌的外下缘下降，分支至胸肌、前锯肌和乳房等。

4．胸外侧和胸内侧神经

胸外侧神经lateralpectoral nerve (C5～7) 起自臂丛外侧束，穿锁胸筋膜，支配胸大肌。胸内侧神经medialpectoralnerve（C8,T1）起自臂丛内侧束，穿行于腋动、静脉间，再穿过胸小肌，分布于胸小肌和胸大肌（图5－1）。

胸壁前部解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

（1）从胸骨颈静脉切迹，沿胸部正中线至剑突根部。（2）由剑突根部，沿肋弓向外下方至腋中线。（3）自颈静脉切迹，向外沿锁骨上缘至肩峰。（4）从剑突根部，向上外斜行至乳头（男性尸体绕乳晕周围作一圆形切口，女性尸体则沿乳房周围切开皮肤），继向上外至腋前襞，再转至臂内侧纵行向下达臂上1／3与中1／3交界处作一横切口。

自胸部正中向外侧翻剥皮肤至腋中线，保留乳头和乳晕的皮肤，以便解剖时观察它与其它结构的位置关系（图5－4）。

图5-4 皮肤切口

2．分离皮神经及浅血管

近胸骨边缘处有2～7肋间神经前皮支穿出，它们通常与胸廓内动、静脉的穿支伴行；在腋前线附近有3～9肋间神经外侧皮支，每支通常又分为前、后两支，分别走向前、后方；第2肋间神经的外侧皮支行向外侧，较粗大，叫肋间臂神经，经腋窝底分布于臂上份内侧的皮肤，应注意保留。在腋前线附近寻找胸腹壁静脉和胸外侧动脉的分支。在锁骨附近，注意来自颈丛的锁骨上神经的分支，它们跨锁骨浅面达胸上部。在三角肌胸大肌间沟内分离头静脉至穿深筋膜处，并注意保留。剔除浅筋膜。

3．解剖胸部上肢肌及血管、神经

从胸大肌上下缘钝性分离胸大肌，沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘2厘米处切开胸大肌，将该肌向外侧翻起，观察穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经、锁胸筋膜以及穿锁胸筋膜的胸外侧神经和胸肩峰动脉。在靠近肌肉处，切断血管、神经，分离胸大肌的腱至其止端，逐一检查胸大、小肌、前锯肌的起始、抵止及纤维行向。

第二节　腋区

腋区axillary region位于胸廓上部与臂上部之间，当上肢外展时，腋区呈浅窝状，叫做腋窝axillary fossa .。腋窝的皮肤较薄，成年人生有腋毛，皮肤内含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多属大汗腺，有人大汗腺分泌带有异味的汗液。叫腋臭。

腋区皮肤和浅筋膜的深部，为一尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路（图5－5）。

图5-5 腋窝

一、腋腔的各壁

1．前壁

为胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜构成（已述于上节）。

2．后壁

由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔triangularforamen ，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangularforamen其上、下边与三边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。

3．内侧壁

为胸廓侧壁上四肋及其间的肋间肌和前锯肌。有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动脉。

4．外侧壁

为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌。

5．腋腔的底

为皮肤、浅筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。

6．腋腔上口

为一三角形间隙，由第一肋骨（内侧）、锁骨（前）和肩胛骨上缘（后）围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，经此口从颈部进入腋腔。

二、腋腔的内容

1．腋动脉axillary artery 锁骨下动脉在越过第一肋骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉以胸小肌为标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段；胸小肌复盖的为第二段；由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6个分支。

（一）胸上动脉（已述于前）

（二）胸肩峰动脉（已述于前）

（三）胸外侧动脉（已述于前）

（四）肩胛下动脉subscapular artery较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。

（五）旋肱前动脉anterior humeralcircumflexartery较细小，起自腋动脉第三段，在喙肱肌深面从前方绕过肱骨外科颈，与旋肱后动脉吻合，分布肱二头肌长头和肩关节。

（六）旋肱后动脉posterior humeral circumflexartery较旋肱前动脉粗大，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈内面和后面，在三角肌深面与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。

2．腋静脉axillaryvein 在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉。腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。

3．臂丛及其分支　臂丛brachialplexus 由颈5～8和胸1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股，至腋腔再编织成内侧束、外侧束和后束三个束，包裹着腋动脉的第二段。分布到上肢的神经除胸长神经外，都分别由三个束发出。它们基本上可以分为两类，一类是分布于胸、背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另一类是分布于自由上肢各结构的长神经（图5－5、5－6、5－15）。

图5-6　臂丛及其与腋动脉的关系

图5-12 肘窝

（一）臂丛的短神经

（1）胸长神经longthoracicnerve(C5～7)发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。

（2）胸外侧神经和胸内侧神经　已述于本章第一节

（3）肩胛下神经subscapularnerves(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。

（4）胸背神经thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌。

（5）锁骨下肌神经subclaviannerve（C5、6），细小，由上干发出，先行于颈外静脉的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入锁骨下肌，支配该肌。

( 二)臂丛的长神经

臂丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方，穿过喙肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在腋动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部；尺神经在腋动脉的内侧进入臂部。由后束发出的有腋神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；桡神经在腋动脉后方，经大圆肌、背阔肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行、毗邻和分布将于第四节中详述。

4.腋淋巴结 axillary lymph nodes 约20～30个，可分为5群（图5－3）

（一）外侧群 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。

（二）前群 位于前锯肌的表面，循胸外侧血管分布。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌时首先侵及此群。

（三）后群 位于肩胛下血管周围，收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。

（四）中央群 位于腋腔底部中央的结缔组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。

（五）腋尖群 又称锁骨下群，位于胸小肌上部，锁胸筋膜深面，沿腋动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻的胸背神经。

腋区解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

尽量将臂部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起（图5－4），注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。剔除浅筋膜，显露深筋膜（腋筋膜）。

2．打开腋腔前壁

在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。

3．分离并清除液淋巴结

按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。

4．清理血管、神经

清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理腋动脉的分支（一般为6支），观察它们的行径及分布，有无变异情况。清理臂丛在锁骨以下的部分（本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察），观察腋动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构（图5－9）。最后复习腋腔的组成及其内容。

第三节　项背部浅层、肩胛区和三角肌区

项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界；腰背部外侧缘为腋后线的延线；第12肋为腰部与背部的分界。

本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。

一、皮肤和浅筋膜

项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。

项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。

背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出（图5－7）。

图5-7 背部浅层结构

腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上皮神经（已见于臂部解剖）。

与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。

二、深筋膜

1．项部深筋膜

项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。

2．腰背部深筋膜

腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面，即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。

三、项背部肌

项背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的斜方肌（上）和背阔肌（下）；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部肋骨肌；第三层为背部固有肌－骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌，为运动环枕、环枢关节的肌肉（图5－7、5－8）。

图5-8 背部深层结构

背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。

腰三角（腰下三角）　由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破，此处偶发生腰疝。

腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。

听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰（图5－7）。

项背部肌的名称、起止、作用及神经支配

层次	名称	起点	止点	作用	神经支配
第一层	斜方肌	枕骨上项线，枕外隆凸，项韧带，第7颈椎和全部胸椎的棘突和棘上韧带	锁骨、肩峰和肩胛冈	上部纤维上提肩胛骨，下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩，使肩胛骨向脊柱移动	副神经
	背阔肌	下部胸椎和全部腰椎棘突，骶中嵴和髂嵴	肱骨小结节嵴	肩关节后伸、旋内和内收	胸背神经
第二层	头夹肌 颈夹肌	上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带 第3～6胸椎棘突	枕骨上项线 第1～3颈椎横突后结节	单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰	颈神经后支的外侧支
	肩胛提肌	上四个颈椎横突后结节	肩胛骨内角和脊柱缘的上部	上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方	肩胛背神经
	菱形肌	第6～7颈椎棘突 第1～4胸椎棘突	肩胛骨的脊柱缘	使肩胛骨向脊柱靠扰	肩胛背神经
	上后锯肌	第6～7颈椎棘突 第1～2胸椎棘突	第2～5肋骨的肋角外侧面	下提肋骨助吸气	肋间神经
	下后锯肌	第11～12胸椎棘突，第1～2腰椎棘突	第9～12肋骨外侧面	下降肋骨助呼气	肋间神经
第三层	骶棘肌	骶骨背面，骶结节韧带，腰椎棘突，髂嵴后部腰背筋膜	肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞骨乳突等	一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩，使脊柱后伸，竖直躯干	脊神经后支
第四层	头后大直肌 头后小直肌 头上斜肌 头下斜肌	第2颈椎棘突 寰椎后结节 寰椎横突 第2颈椎棘突	枕骨下项线 枕骨下项线 枕骨下项线 寰椎横突	使头部回旋和后仰	枕下神经后支
	腰方肌	髂嵴	第12肋骨和上位四个腰椎横突	下降肋骨，使脊柱侧屈	腰神经
	腰大肌	第12 胸椎下缘，全部腰椎体的外侧面和横突	股骨小转子	屈髋关节并使之外旋	腰神经

四、上肢带肌及局部结构

上肢带肌共6块，可分为浅、深两层：浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌；深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌（图5－9）。

图5-9 三角肌区和肩胛区

1．三角肌 deltoid起于锁骨外侧1／3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。

2．冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。

3．冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。

4．小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘（腋缘）上2／3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。

5．大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。

6．肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引起肩关节痛和运动障碍。

由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌（从前面观察时为肩胛下肌）。

五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管

1．副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。

2．肩胛背神经dorsalscapular nerve（C5）起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。

3．肩胛上神经suprascapular nerve（C5、6）起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。

4．腋神经axillary nerve（C5、6）　自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤（臂外侧上皮神经）。

5．肩胛下神经subscapular nerve（C5～7）已述于腋腔

6．胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。

7．肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。

8．颈横动脉transverse cervical artery　起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉（如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等）。有人颈横动脉缺如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。

此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支（胸背动脉和旋肩胛动脉）等，均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。

9．肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时（在腋动脉第一、二段）侧副循环的建立（图5－10）。

图5-10肩胛动脉网和肘关节周围动脉网

项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

将尸体俯卧，垫高肩部。（一）从枕外隆凸向外沿上项线至乳突；自

■［此处缺少一些内容］■

开斜方肌，将其翻向止点，注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时，寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经，并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌，沿肩胛骨脊柱缘，在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌，将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止，并分析其作用。

4．肩胛区和三角肌区结构的解剖

沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊，并观察肌深面的腋神经，旋肱前、后动脉。

观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态，肌束方向，验证各肌的起止点，并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜，注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起，清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经（必要时，可切除部分肌肉），观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起，观察冈下窝表面的动脉网，清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。

第四节　臂前部、肘前部和前臂前部

一、皮肤和浅筋膜

臂和前臂前面的皮肤较薄，移动性大，浅筋膜薄而松弛，内含两条重要的浅静脉和多条皮神经。

1．浅静脉

（一）头静脉cephalicvein起自手背静脉网的桡侧，在桡腕关节近侧转到前臂前面，沿前臂桡侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧上行，行经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉。在肘窝中该静脉通过肘正中静脉与贵要静脉吻合。

（二）贵要静脉basilic vein 起于手背静脉网的尺侧，止行渐转至前臂前面，沿前臂尺侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌内侧上行，至臂中部穿深筋膜注入肱静脉或伴肱静脉上行，在腋腔与肱静脉合成腋静脉。

此二浅静脉与下肢的大隐静和小隐静脉相当。

（三）肘正中静脉median cubital vein粗而短，位于肘窝前面，变异甚多，通常连于头静脉和贵要静脉之间，有时还接受前臂正中静脉的汇入。此外，肘正中静脉与深静脉间有吻合支。

（四）前臂正中静脉median antebrachial vein 位于前臂前面中线，为一不甚恒定的细支，起于手掌静脉丛，至肘窝汇入肘正中静脉，或分两头分别汇入贵要静脉和头静脉（图5－11）。

图5-11 上肢浅静脉和皮神经

2．浅淋巴管和浅淋巴结

上肢的浅淋巴管引流皮肤和皮下组织的淋巴，可分为内侧组和外侧组。内侧组收纳手和前臂尺侧部淋巴，伴随贵要静脉走行，注入肘淋巴结cubitallymph nodes，肘淋巴结的输出管汇入腋淋巴结外侧群。外侧组收纳手和前臂桡侧部的淋巴，伴随头静脉上行，一部分汇入腋淋巴结外侧群，另一部分汇入锁骨下淋巴结（图5－3）。

3．皮神经

臂部前面的皮神经有臂外侧上、下皮神经，臂内侧皮神经及肋间臂神经。前臂前面有前臂内侧、外侧皮神经。

（一）臂外侧上皮神经superior lateralbracnialcutaneous nerve为腋神经的皮支、在三角肌后缘穿深筋膜，分布于臂上外侧部皮肤。

（二）臂外侧下皮神经 inferior lateralbrachialcutaneous nerve为桡神经的皮支，在桡神经沟内发出，于三角肌止点下方浅出，分布于臂下外侧部皮肤。

（三）臂内侧皮神经medial brachialcutaneousnerve 在腋腔起自臂丛内侧束，居于最内侧，下行至臂中部穿筋膜浅出，分布于臂下部内侧面皮肤。

（四）肋间臂神经intercostobrachial nerve 已述于胸壁前部。为第二肋间神经的外侧皮支，分布于腋窝底及臂上部内侧面皮肤。

（五）前臂内侧皮神经medialantebrachialcutaneous nerve 起自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间下行，继而沿肱二头肌内侧沟下行，居于肱动脉的内侧，在臂中部贵要静脉穿深筋膜处浅出，随即分为前，后两支，分布于前臂内侧面。

（六）前臂外侧皮神经lateralantebrachialcutaneous nerve为肌皮神经的末支，在肘窝稍上方，肱二头肌外侧沟处穿深筋膜浅出，随即分为前，后两支，前支伴头静脉走行，分布于前臂外侧面（图5－11）。

二、深筋膜

臂部深筋膜包于臂肌表面，向上与三角肌筋膜、胸部筋膜和腋筋膜相续，向下移行于前臂筋膜。筋膜向深部插入，附于肱骨两侧的骨嵴，形成内、外侧肌间隔，将臂部分隔为前、后两区，前区含臂屈肌群、神经和血管等。

前臂深筋膜包裹前臂各肌，并向深部伸入，内侧附于尺骨后缘，外侧附于桡骨，将前臂分隔为前、后两区。肘部深筋膜较细密，有肱二头肌腱膜编织，同时为前臂前面浅层肌提供了起点。前臂深筋膜在腕部增厚形成腕掌侧韧带，以约束前臂前群肌。

三、臂前群肌

臂前群肌包括浅层的肱二头肌和深层的肱肌、喙肱肌。本群肌肉均受肌皮神经支配。

臂前群肌的名称、起止、作用及神经支配

名称	起点	止点	作用	神经支配
肱二头肌	长头：肩胛骨盂上粗隆　短头：肩胛骨喙突	桡骨粗隆	屈肘、前臂旋后	肌皮神经
喙肱肌	肩胛骨喙突尖	肱骨中分前内面	内收、前屈肩关节
肱肌	肱骨下半前面	尺骨粗隆	协助肱二头肌屈肘

四、前臂前群肌

前臂前群肌按其作用可分为屈腕、屈指和前臂旋前的肌肉，按其排列由浅入深可分为四层。

前臂前群肌的名称、起止、作用及神经支配

层次	名称	起点	止点	作用	神经支配
第一层	肱桡肌	肱骨外上髁上方	桡骨茎突	屈肘并使前臂旋前	桡神经
	旋前圆肌	肱骨内上髁	桡骨中部前外侧面	屈肘并使前臂旋前	正中神经
	桡侧腕屈肌		第二掌骨底前面	屈肘、屈腕 手外展
	掌长肌		掌腱膜	屈腕 紧张掌腱膜
	尺侧腕屈肌		豌豆骨	屈腕、使手内收	尺神经
第二层	指浅屈肌	肱骨人上髁	第2～5指中节指骨体的两侧	屈近侧指关节、屈掌指关节、屈腕	正中神经（指深屈肌内侧半受尺神经支配）
第三层	拇长屈肌	桡骨中1/3、骨间膜前面	拇指末节指骨底	屈拇指
	指深屈肌	尺骨前面及骨间膜	第2～5指末节指骨底	屈远侧指关节、屈掌指关节、屈腕
第四层	旋前方肌	尺骨下1／4前面	桡骨下1／4前面	前臂旋前

五、臂和前臂前面的血管

1．肱动脉brachial artery 腋动脉在背阔肌下缘易名为肱动脉（图5－5、5－10、5－12、5－15），在臂部伴正中神经行于肱二头肌内侧沟，肱动脉上段居于正中神经内侧，继则经正中神经的后方转到其外侧。经肱二头肌腱膜深面至肘窝，在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉在肘窝位置表浅，能清楚地摸到搏动，临床上常做为测血压时的听诊部位。肱动脉的主要分支有：

（一）肱深动脉deep brachial artery 在大圆肌下缘的稍下方起于肱动脉后内壁，与桡神经一起经肱三头肌内侧头和外侧头之间转入臂后区的桡神经沟中。肱骨中部骨折时，易损伤肱深动脉和桡神经。

（二）尺侧上副动脉superior ulnarcollateralartery 在肱深动脉起点稍下方自肱动脉发出，伴随尺神经穿过内侧肌间隔行向内上髁背侧面，与尺侧返动脉和尺侧下副动脉吻合。

（三）尺侧下副动脉inferior ulnarcollateralartery在肱骨内上髁上方约3～4厘米处起于肱动脉，分布于内上髁的前、后面，参加肘关节动脉网的构成。

2．桡动脉radial artery 为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出（图5－13、5－14a、b）。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。

3．尺动脉ulnar artery 为肱动脉较大的终支，发出后斜向内下方走行，经旋前圆肌深面和指浅屈肌的深面，继而行于前臂浅、深屈肌之间至尺侧腕屈肌深面的桡侧，沿该肌垂直下降，到豌豆骨桡侧经腕掌侧韧带和腕横韧带之间达手掌。尺动脉在前臂下2／3处与尺神经伴行，位于神经的外侧。尺动脉在前臂除发出肌支外，尚发出下列分支。

图5-13前臂前面（浅层）

图5-14a前臂前面（深层）

图5-14b前臂前区深层结构

图5-17手掌（浅层）

（一）尺侧返动脉ulnar recurrent artery 桡动脉分出不远处即发出该支，该动脉再分为掌侧支和背侧支，上行至内上踝的附近，与尺侧上、下副动脉吻合，参与肘关节动脉网的构成（图5－10）。

（二）骨间总动脉common interosseous artery该动脉为一短而粗的干，平桡骨粗隆高度由尺动脉发出，经指深屈肌和拇长屈肌之间达前臂骨间膜掌侧面的上缘，分为骨间前动脉和骨间后动脉。后者穿过前臂骨间膜上缘进入前臂后面。骨间前动脉在指深屈肌和拇长屈肌之间沿前臂骨间膜掌侧面下降至旋前方肌上缘，穿骨间膜进入前臂后部。在骨间前动脉的上端，该动脉还发出一细小的正中动脉，伴随正中神经下降并营养该神经。

4．上肢的深静脉 从桡腕关节上方至腋腔的深静脉均与同名动脉伴行。桡静脉、尺静脉和肱静脉均为两条，两条并行的静脉之间有许多吻合支，同时与浅静脉亦有吻合。两条肱静脉通常于胸大肌下缘处合成一条腋静脉。

六、臂和前臂前面深层的神经

1．肌皮神经musculocutaneous nerve(C5～7)发自臂丛外侧束，行向外下方，斜穿喙肱肌，至肱二头肌和肱肌之间下降，发出肌支支配臂前群肌，终支在肘窝上方自深筋膜穿出，延续为前臂外侧皮神经，伴头静脉走行，分布于前臂外侧面皮肤。

2．正中神经(median nerve（C5～T1）首先在肱动脉的外侧与之伴行，至臂中部经过动脉的前方转到动脉的内侧下行，经肱二头肌腱膜深面入肘窝，继而穿过旋前圆肌浅、深两头之间于指浅屈肌与指深屈肌之间下行。在腕上方位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，经腕管入手掌。正中神经的肌支支配除尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的前臂前群肌。

3．尺神经 ulnar nerve(C8,T1)　由内侧束发出，在肱动脉的内侧下降，与尺侧上副动脉伴行，在三角肌止点下方高度穿过内侧肌间隔至后面，继行于尺神经沟（此位置浅表且贴近骨面，故易损伤），再下行穿过尺侧腕屈肌两头之间，进入前臂前面，在尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间、尺动脉的内侧下降，经腕横韧带浅面和掌腱膜深面，豌豆骨的桡侧进入手掌。

迟神经在臂部无分支，在肘关节处发出分支至肘关节，并发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。尺神经在前臂中下1／3交界处发出手背支，行于尺侧腕屈肌深面，在尺骨小头上方穿出深筋膜，分布于手背。

4．桡神经radial nerve（C5～T1）　是臂丛后束发出的一条粗大神经，在腋腔内位于腋动脉的后方，在背阔肌下缘和肱深动脉伴行向下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段转向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，分为浅、深二支。浅支为皮支，沿桡动脉下行，在前臂中下1／3交界处转向背面，并下行至手背，分布于手背桡侧半皮肤。深支为肌支，经桡骨头外侧穿旋后肌至前臂背面，行于前臂伸肌群浅，深层之间，并支配前臂背侧各肌。此外，桡神经本干发出臂后皮神经和前臂后皮神经，分布于臂和前臂后部皮肤；还发出肌支，支配臂部的肱三头肌和前臂的肱桡肌（图5－14a.B）.。

七、肘窝(cubitalfossa)

位于肘关节前面，为一底朝上，尖向下的三角形凹陷区，上界为肱骨内、外上髁的连线，外侧界为肱桡肌，内侧界为旋前圆肌，窝底为肱肌的下部和旋后肌的前部，顶为深筋膜复盖。窝内的结构由外侧向内侧为肱二头肌腱，肱动脉及其分支，正中神经。窝内充填以脂肪组织，淋巴结（图5－12）。

八、前臂间隙(antebracnialspace)

前臂间隙　又称为屈肌后间隙，位于前臂下段，指深屈肌、拇长屈肌与旋前方肌和骨间膜之间，为疏松结缔组织所充填。前臂脓肿时，该间隙往往积存大量脓液，常向下蔓延到手掌的掌中间隙。

臂和前臂前面解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

在前述的肘上部横切口正中点向下作一纵切口至腕部；在腕横纹处作一横切口，沿纵切口向两侧翻剥皮肤，切勿过深，以免损伤皮神经及皮静脉（图5－4）。

2．清理浅结构

沿已解剖出的头静脉上段往下清理，在前臂找出与该静脉伴行的前臂外侧皮神经，追踪并修洁静脉和神经。在肘窝前面查找肘正中静脉，它多连于头静脉与贵要静脉之间，寻找有无前臂正中静脉。向上清理贵要静脉至臂内侧中点稍下方穿深筋膜处，此处附近寻找穿出深筋膜的前臂内侧皮神经，向下追踪并修洁浅静脉和皮神经。

3．观察深筋膜

保留贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及各皮神经，修去浅筋膜，显露深筋膜。在肘窝前面寻找肱二头肌及其腱膜，该腱膜在前臂内侧与深筋膜融合，纵切深筋膜并翻向两侧（保留肱二头肌腱膜），在臂部观察内，外侧肌间隔。

4．解剖及观察臂前群肌

钝性分离臂部前群肌，观察：（一）喙肱肌，追踪至肱骨中点，可见肌皮神经穿入肌腹；（二）肱二头肌，短头在喙肱肌外侧起于喙突，长头腱位于外侧，被包于肩关节囊内，自结节间沟下降，两头合成一个肌腹，向下止于桡骨粗隆，并有腱膜越过肘窝与前臂深筋膜相续；（三）肱肌位于肱二头肌深面，喙肱肌的下方。

5．清理臂部血管、神经

（一）追踪观察肱动脉及其分支：在肱二头肌内侧沟找出肱动脉及其伴行静脉，注意观察它与正中神经的位置关系，正中神经起初位于动脉外侧，至臂中部经动脉前方转至其内侧。肱动脉于背阔肌腱下缘处发出肱深动脉，伴桡神经行于桡神经沟内。在臂中部发出尺侧上副动脉，在肱骨内上髁上方发出尺侧下副动脉，二者均参加肘关节动脉网的组成。

（二）在喙肱肌处找到穿过它的肌皮神经，向上追踪至臂丛外侧束，向远侧追踪其穿喙肱肌行于肱二头肌与肱肌之间，在肱二头肌腱外侧缘处浅出，易名前臂外侧皮神经。

（三）在肱二头肌内侧沟找到正中神经，向上追踪其二根，，向远侧追踪时注意它与肱动脉的交叉，直追至肘窝（图5－15）。

图5-15臂前内侧的结构

（四）在肱动脉的内侧找到尺神经，向上追踪至臂丛内侧束，向下追踪可见它与尺侧上副动脉伴行穿过内侧肌间隔，下行至肱骨内上髁后方的尺神经沟内。

（五）在肘关节上方肱肌与肱桡肌之间找出桡神经，可见它由臂后部穿外侧肌间隔至臂前部，向远侧追踪至其分为浅、深二支即可（图5－14b）.

6．清理肘窝

确认肘窝的境界，切断肱二头肌腱膜附着于前臂深筋膜处，向上翻起，注意观察并去除肘淋巴结。

7．清理和分离前臂前群浅层肌

浅层肌由外侧向内侧排列依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌，掌长肌和尺侧腕屈肌，清理它们的起点，在它们的深面还可见指浅屈肌，向远侧分为4条腱入手掌（图5－13）。

8．分离追踪桡动脉及桡神经浅支

向外侧牵开肱桡肌，可见一血管神经束，为桡神经浅支和桡动、静脉。桡神经浅支位于外侧，向远侧追踪可见其经肱桡肌深面转至手背。桡动脉向远侧绕桡骨茎突下方，经拇长展肌腱和拇短伸肌腱的深面至手背，在腕部发出掌浅支，下行入手掌参加掌浅弓的构成。

9．分离正中神经

自肘窝部向远侧追踪正中神经，它首先穿旋前圆肌，继而行于指浅屈肌深面，从神经干内侧发出肌支，故清理时宜沿神经的外侧缘进行，注意可有一细小的正中动脉与之伴行。

10．分离追踪尺动脉和尺神经

向内侧牵开尺侧腕屈肌，可见前臂尺侧血管神经束，它由尺动、静脉和尺神经组成。尺动脉由肘窝向下，经旋前圆肌和指浅屈肌深面至尺侧腕屈肌深面，在腕部经尺侧腕屈肌腱和豌豆骨的外侧，腕横韧带浅面入手掌。在肘窝深部，寻找尺动脉发出的骨间总动脉，再追踪由它分出的骨间前、后动脉。尺神经经过尺神经沟后，穿尺侧腕屈肌的起始部至肌的深面下行，在尺动脉的内侧与之伴行至手掌，在前臂下份，尺神经发出手背支。

11．解剖分离前臂前群深层肌

在已解剖出的指浅屈肌深面分离指深屈肌，它位于尺骨前面，其桡侧有拇长屈肌，二肌的深面，前臂远侧段前面有旋前方肌，可将其浅面肌腱向两侧牵拉以探查之。指深屈肌、拇长屈肌的深面，旋前方肌浅面的间隙即前臂间隙（屈肌后间隙），待解剖手掌时，进一步观察（图5－14a、b）。

12．观察各结构在腕部的排列关系

在腕部从桡侧向尺侧各结构依次的排列关系是：肱桡肌腱、桡动脉、桡侧腕屈肌腱、正中神经和掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺动脉、尺神经和尺侧腕屈肌腱（图5－13）。

第五节　手掌部

手掌部包括腕前区、手掌和手指掌面三区。手掌palmof hand界于腕部与手指之间手掌的中央部凹陷，即手心，手掌的外侧部隆起称为鱼际thenar，内侧部的隆起叫做小鱼际hypothenar。腕前区指腕骨及桡腕关节和腕掌关节的前面，是前臂屈肌腱、神经、血管到达手掌的通路。手指掌面，又称为指腹，包括手指前面所有的软组织，上述三个部位关系密切，为了适当地照顾其系统性及解剖时的方便，特将三个部位在一起描述。

一、皮肤和浅筋膜

腕前区的皮肤和皮下组织薄而松弛，而手掌皮肤厚而韧（鱼际表面稍薄）。掌心部皮下组织致密，结缔组织纤维将皮肤与掌腱膜紧密相连，不能滑动，利于握持物品。手指掌面皮肤厚，末节指腹形成形态各异的指纹，指掌面的皮下组织由纤维分隔成网状，内含小脂肪团，纤维将皮肤紧密地连于屈肌腱的纤维鞘，在末节指，则连于指骨骨膜，故指掌面皮肤的活动度也很小，皮下组织中有指的血管、神经走行。小鱼际皮下组织中有长方形薄肌片，叫掌短肌，起于掌腱膜内侧缘，止于手掌尺侧缘皮肤，该肌收缩可使小鱼际皮肤产生皱纹。图（5-16）

图5-16掌腱膜

二、深筋膜

1．手掌深筋膜

手掌深筋膜是前臂深筋膜向远侧的延续，掌心部筋膜增厚叫做掌腱膜，其近侧端续于掌长肌腱，远侧端分成四束，分别至第2～5指，与手指纤维鞘相续。鱼际和小鱼际处的筋膜较薄。掌腱膜内，外侧缘各发出一片结缔组织隔，分别叫做内侧肌间隔和外侧肌间隔，向深部插入分别附着于第1和第5掌骨。由内、外侧肌间隔将手掌分为三个筋膜鞘，即外侧鞘，内含手肌外侧群（除拇收肌外），拇长屈肌腱及腱鞘；中间鞘，内含指浅、深屈肌腱及腱鞘、手肌中间群，拇收肌及神经血管；内侧鞘，内含手肌内侧群，小指屈肌腱及腱鞘等。手掌深部复于掌骨及骨间侧肌的前面的一层筋膜叫做骨间掌侧筋膜。

2．屈肌支持带和腕管

屈肌支持带flexor retinaculum又叫腕横韧带，是前臂深筋膜在腕部的增厚，横架于腕骨沟的上方，尺侧附于豌豆骨和钩骨，桡侧附于舟骨和大多角骨，与腕沟共同构成腕管carpalcanal。指浅、深屈肌腱及包绕它们的屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及腱鞘、正中神经均通过腕管进入手掌。桡侧腕屈肌腱穿屈肌支持带的桡侧部（各桡侧腕骨）止于第2掌骨底，而尺神经和尺动脉经屈肌支持带的浅面和与掌腱膜相连的筋膜（腕掌侧韧带）之间，（又名尺侧腕管），进入手掌（图5－16、5－17、5－18）。

三、手肌

手肌按部位可分为内侧、中间和外侧三群，各肌的名称、起止及作用见下表。

四、屈指肌腱及腱鞘

屈指肌腱通过腕管时，有滑液鞘包裹，以减少运动时磨擦，包绕指浅、深屈肌腱的叫做屈肌总腱鞘commonflexor sheath又叫尺侧囊 ulnar bursa 。包绕拇长屈肌腱的叫做拇长屈肌腱鞘tendinous sheath of flexor pollicis longus，又叫桡侧囊radialbursa。此二腱鞘均从屈肌支持带近侧约2.5厘米处开始，向远侧伸延，屈肌总腱鞘与小指指腱鞘相连续，而不与第2～4指指腱鞘相通，在掌指关节近侧形成盲端；拇长屈肌腱鞘向远侧与拇指指腱鞘相通。因此，拇指与小指的腱鞘炎，早期即可向近侧蔓延至拇长屈肌腱鞘或屈肌总腱鞘，进而从一腱鞘累及邻近的另一腱鞘，形成“V”字形的感染区（图5－19）。

手肌的名称、起止、作用及神经支配

肌群	名称		起点	止点	作用	作用
侧 群	拇短展肌		腕横韧带 舟骨结节	拇指第一节指骨底外侧缘及外侧籽骨	外展拇指	正中神经
拇短屈肌		浅头：腕横韧带 深头：腕横韧带及小多角骨	拇指第一节指骨底及两侧籽骨	屈拇指掌指关节	正中神经尺神经
拇指对掌肌		腕横韧带 大多角骨	第1掌骨桡侧缘	拇指对掌（屈+旋前）	正中神经
拇收肌		斜头：头状骨、腕横韧带 横头：第3掌骨侧面	拇指第1节指骨底	拇指内收、屈曲	尺神经
间群	1 2	蚓状肌	食、中指指深屈肌腱桡侧	第2～5指第一节指骨背面及指背腱膜	屈掌指关节伸指关节	正中神经
4	环、小指指深屈肌腱相对缘		尺神经深支
1	骨间掌侧肌	第2掌骨尺侧缘	经食指尺侧止于指背腱膜	使食、环、小指向中指靠拢屈掌指关节，伸指关节	尺神经深支
3		第4、5掌骨桡侧缘	经环、小指桡侧止于指背腱膜
2	骨间背侧肌	第1～5掌骨相对缘	经食、中指桡侧止于第一节指骨底及指背腱膜	使食、环指离开中指（外展）屈掌指关节，伸指间关节	尺神经深支
4			小指第一节指骨底侧缘
侧 群	小指展肌		豌豆骨 豆钩韧带	小指第一节指骨底侧缘	外展及屈小指	尺神经深支
小指短屈肌		钩骨及腕横韧带	同上	屈小指关节
小指对掌肌		同上	第5掌骨内侧缘	使小指对掌

手指腱鞘tendinous sheathof fingers由包绕肌腱的滑液鞘及包绕于滑液鞘外的纤维鞘构成。手指腱滑液鞘为双层圆筒状，内层紧贴附于肌腱表面，外层贴附于纤维鞘内面，两层之间的腔内有少量滑液，以减少肌腱运动时的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘内、外两层互相移行处形成双层的膜系膜，有供应肌腱的血管通过，成人大多数系膜退化，只剩血管穿过部分叫腱纽。腱滑液鞘的外围，由深筋膜增厚形成管状腱纤维鞘，纤维鞘附着于指骨骨膜和指间关节囊的两侧，形成骨性纤维管，以约束腱滑液鞘（图5－20、5－22）。

五、手掌的筋膜间隙

自掌腱膜内、外侧缘发出的内侧肌间隔和外侧肌间隔，分别附着于第五掌骨骨膜和第一掌骨骨膜。在内、外侧肌间隔、指屈肌腱和蚓状肌深面及骨间掌侧筋膜浅面之间为疏松结缔组织充填的间隙，该间隙又被掌中隔分为内侧的掌中间隙和外侧的鱼际间隙，掌中隔为一片致密结缔组织板，自外侧肌间隔分出，斜向尺侧插向深部，附于第三掌骨骨膜（图5－21）。

1．鱼际间隙

鱼隙间隙thenar space的前界为第二指的屈肌腱和第一蚓状肌；后界为拇收肌筋膜，内侧界为掌中隔；外侧界为掌外侧肌间隔（鱼际间隔）。鱼际间隙向近侧是封闭的盲端，向远侧经第一蚓状肌的筋膜鞘通向示指指背。

2．掌中间隙

掌中间隙 midpalmar space位于鱼际间隙的尺侧，其前界为第3～5指屈肌腱和第2～4蚓状肌；后界为第3～5掌骨及骨间掌侧肌表面的骨间掌侧筋膜；内侧界为掌内侧肌间隔（小鱼际隔）；外侧界为掌中隔。此间隙向近侧经腕管可通前臂间隙（屈肌后间隙），向远侧可沿第2～4蚓状肌筋膜鞘，经第2～4指蹼间隙至3～5指指背。掌中间隙感染时可沿此径路向近侧和远侧蔓延。

图5-18手掌深层结构

图5-19手掌的腱鞘

图5-20指屈肌腱及腱鞘

图5-21手掌肌鞘和间隙

六、手掌的神经

1．正中神经

正中神经经腕管入手掌，位于掌浅弓与指屈肌腱之间，依次发出下列分支：

（一）返支：在腕远侧横纹下方约2.5厘米处发出，短而粗，发出后行向右上方，于拇短展肌和拇短屈肌间进入深部，支配除拇收肌以外的手外侧群肌。临床上手部手术时，应尽量避免于此处作切口，以免损伤该神经，造成拇指运动障碍。

（二）指掌侧总神经：3支，下行至掌指关节附近，每支分为2支指掌侧固有神经（其中桡侧的指掌侧总神经分为3支），分布于拇指桡侧缘和第1～4指相对缘及桡侧3个半指的中、远节指背皮肤。并发出肌支，支配第1、2蚓状肌。

此外，正中神经在入腕管前发出掌皮支，分布于掌心部和鱼际部皮肤。

2．迟神经

尺神经经屈肌支持带浅面入手掌，在豌豆骨的桡侧分为浅、深二支。

（一）浅支；除分出掌短肌的肌支外，再分为二支，一支指掌侧固有神经，分布于小指尺侧缘，一支指掌侧总神经，在掌指关节附近分为2条指掌侧固有神经，分布于第4、5指相对缘。

（二）深支：主要为肌支，伴尺动脉掌深支走行，经小指展肌和小指屈肌之间，穿小指对掌肌至深部，分支布于小鱼际肌，第3、4蚓状肌，骨间掌侧肌和拇收肌以及骨间背侧肌。

此外，尺神经在腕上部尚发出掌皮支和手背支，分布于手掌尺侧1／3部皮肤，手背支将述于手背部（图5－17、5－18）

图5-22手肌腱鞘

图5-26前臂后面

七、手掌的动脉

1．桡动脉

桡动脉从腕前转向手背之前发生浅支，沿鱼际肌表面或穿鱼际肌行向掌心，与尺动脉终支吻合成掌浅弓。主干绕桡骨茎突下方，通过拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱的深面转至手背，再穿经第一掌骨间隙至手掌，与尺动脉的掌深支吻合成掌深弓。在刚穿至手掌时，于拇收肌深面发出拇主要动脉principalartery of thumb,分三支布于拇指掌面两侧缘和示指桡侧缘。

2．尺动脉

尺动脉经屈肌支持带的浅面入手掌，在豌豆骨外下方发出掌深支，伴尺神经深支穿小鱼际至掌深部，与桡动脉末端合成掌深弓。终支转向外侧与桡动脉掌浅支吻合成掌浅弓。

图5-23手部血管、神经投影

3．掌浅弓

掌浅弓superficial palmararch位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神经的浅面，自弓的凸缘发出4个分支，尺侧的一条是小指掌侧固有动脉，供应小指尺侧缘；其余3支叫指掌侧总动脉，下行至掌指关节附近，各分为2条指掌侧固有动脉，至第2－5指的相对缘。

4．掌深弓

掌深弓deep palmar arch位于指屈肌腱深面，掌骨及骨间掌侧肌的浅面，为骨间掌侧筋膜所复盖，由桡动脉终支和尺动脉掌深支组成，与尺神经深支伴行。约在掌浅弓的近侧1～2厘米处，从弓的凸侧发出三条掌心动脉，行于骨间掌侧肌的表面，在掌指关节附近，向浅面穿出，汇入于相应的指掌侧总动脉（图5－17、5－18、5－23、5－24）。

图5-24手掌深层结构

手掌二重动脉弓的意义在于保障手在各种姿势和状态下的血液供给，如当手握紧物体时，掌浅弓可能因受压而致血液受阻，但深弓却可保证其流通。

手掌部解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

视操作情况可在前臂下端离断指浅屈肌腱、指深屈肌腱和拇长屈肌腱，但须在不同的高度平面，以便操作手掌时验证；自前臂切口处沿手掌正中线并通过中指作一纵切口；沿掌指关节处作一横切口，拇指沿第一节指骨中部横切口。将皮瓣向两侧翻剥。

2．清理腕管及通过腕管的诸结构

在浅筋膜内寻找尺神经和正中神经的掌皮支，在小鱼际的近侧部，浅筋膜内可见到掌短肌的横行肌纤维。观察后剔除浅筋膜，显露深筋膜。腕前区的深筋膜上连前臂深筋膜，下与手掌深筋膜相续，深筋膜在腕部增厚形成两条韧带；腕掌侧韧带和腕横韧带。深筋膜暂不切开，留待解剖手掌时观察。观察腕管的形成。验证通过腕管的诸结构。

3．清理掌腱膜

手掌结构复杂，特别是掌心部，解剖时应逐层剥离。手心部皮下组织较致密，许多纤维隔连于皮肤与掌腱膜之间，观察后去除，显露白色而发亮的掌腱膜（图5－16）。从掌腱膜近端的离断处向下翻剥，观察从掌腱膜内、外侧缘发出的内、外侧肌间隔及由外侧肌间隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的桡侧向深部插入（图5－21）。剥离掌腱膜至手指的四条纵行纤维束（切勿过深，以免伤及其深面的血管神经），纤维束与指纤维鞘相续。在相邻的两纵行纤维束之间的指蹼间隙内，观察有至手指的血管、神经和蚓状肌通过（暂不解剖）。

4．解剖掌浅弓及正中神经、尺神经的掌浅层分支

将游离的掌腱膜翻向远侧，观察其深面的结构；腕横韧带（屈肌支持带），掌浅弓及其分支，正中神经和尺神经在掌浅层的分支。自腕前区开始清理腕横韧带近侧的结构，由桡侧至尺侧的位置关系是桡血管、桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱、尺血管和尺神经（血管位于神经的桡侧）、尺侧腕屈肌。剔除鱼际肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下缘寻找正中神经的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。从腕部向远侧追踪尺动脉和桡动脉的掌浅支，检查二者合成掌浅弓（有无变异），自弓的凸缘发出四条分支；一支至小指尺侧缘；三支指掌侧总动脉，在掌指关节处，每支又分为两条指掌侧固有动脉至相邻指的相对缘。清理尺神经；它经屈肌支持带浅面入手掌，其浅支布于小指两侧和第4指尺侧；深支在小鱼际近端入深部（暂不解剖）。清理正中神经：它经腕管入手掌，在屈肌支持带远侧缘处寻觅终末部及其分支，在此处发出返支（已解剖）。在手掌，正中神经位于掌浅弓的深面，分为3条指掌侧总神经，至掌指关节处，每支又分为2支指掌侧固有神经，仔细追踪一支至中指指尖，观察指掌侧固有神经再分支至中节和远节指背皮肤。

5．检查屈肌总腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持带稍下方，用注射器向腱鞘内注入空气或有色液体，以显示屈肌总腱鞘的范围。去除中指掌面的浅筋膜，显露手指腱鞘，观察腱鞘在指骨前面的纤维呈环形，较厚，而指关节处的纤维呈交叉状，较薄。观察至手指的神经血管与腱鞘的关系。最后纵行切开手指腱鞘，查看腱纤维鞘和鞘和滑膜鞘的构成。

6．探查掌筋膜间隙和前臂间隙

轻轻提起或掀起各间隙浅面的屈肌腱，探查各间隙的位置和境界。（一）前臂间隙：位于前臂指屈肌腱与旋前方肌之间；（二）鱼际间隙；位于示指、第一蚓状肌与拇收肌筋膜之间。（三）掌中间隙：此间隙临床上较重要，位于中、环、小指屈肌腱和第2～4蚓状肌的深面，骨间掌侧筋膜的浅面。探查上述两间隙时特别注意观察示指与中指屈肌腱间插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔鱼隙间隙和掌中间隙，参照图谱，弄清三个间隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓状肌

将已离断的前臂屈肌腱对位，确认各肌腱和神经的名称后，纵行切断屈肌支持带，暴露腕管（切勿伤及管内结构），清理腕管内通过的结构，共九条肌腱，一条神经：指浅屈肌腱（4条）指深屈肌腱（4条），拇长屈肌腱（1条）和正中神经。4条蚓状肌分别起自指深屈肌腱的桡侧，与血管神经伴行行向第2－5指的掌指关节附近的桡侧再转向手背，加入指背腱膜（可追踪其中一条蚓状肌至止点）。寻找由正中神经的指掌侧固有神经分出至第1、2蚓状肌的细支。在已解剖出的中指腱鞘内，观察指浅屈肌腱在近节指骨中点分为二叉，止于中节指骨底两侧，指深屈肌腱穿经指浅屈肌腱二叉之间，止于末节指骨底。最后提起屈肌腱，查看连接指骨与肌腱之间的腱钮（图5－20）。

8．解剖掌深弓及尺神经深支

将指浅、深屈肌腱和正中神经从腕管内提起牵向两侧，观察尺神经进入第3、4蚓状肌深面的肌支。切除被复在拇收肌表面和骨间掌侧肌表面的筋膜，切断拇收肌的起点将其翻起，即显露出穿入手掌的桡动脉和拇主要动脉。从近端往下追踪尺神经和尺动脉，可切断神经和动脉表面的肌肉，随尺神经深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神经深支的附近清理掌深弓，观察此弓由桡动脉终支和尺动脉掌深支吻合而成，寻找掌深弓向远端发出的掌心动脉，追踪其中一支至与指掌侧总动脉的连接点。清理3块骨间掌侧肌，理解它们的起止和作用。

综上操作所见，手掌部层次结构多，以掌心部为例由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、掌腱膜、掌浅弓、正中神经和尺神经、指浅、深屈肌腱和蚓状肌、手掌筋膜间隙、骨间掌侧筋膜，掌深弓和尺神经深支、掌骨及骨间掌侧肌十个层次结构。

9．解剖鱼际和小鱼际肌

切除鱼际肌表面的筋膜，观察居于浅层的二块鱼际肌：拇短展肌（外侧）和拇短屈肌（内侧），钝性分离浅层肌，可见到居于深层外侧（拇短展肌深面）的拇指对掌肌，在对掌肌的内侧，可见到拇收肌，位置最深（视情况可切断浅层肌肉（腱）），有二个头：横头和斜头分别起自第三掌骨和头状骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神经支配，拇收肌由尺神经分布。

修去小鱼际肌表面的筋膜，见小指展肌和小指短屈肌分居浅层内、外侧。沿尺神经和尺动脉的深支穿入小鱼际处，钝性分离二肌相邻缘，观察居于二肌深面的小指对掌肌。掌短肌已解剖。小鱼际肌受尺神经支配（图5－17、5－18、5－24）

第六节　臂后部、前臂后部及手背

一、皮肤和浅筋膜

臂和前臂后部的皮肤较厚，但移动性很大，而手背皮肤和皮下组织较薄，有毛、内含皮脂腺，富有弹性。皮肤有张力线，无罗纹。伸指肌腱在皮下清晰可见。浅筋膜内含下列结构：

1．浅静脉

（一）头静脉和贵要静脉的属支 在前臂后面有头静脉和贵要静脉的属支，它们行向前臂前面内、外侧，分别汇入贵要静脉和头静脉。

（二）手背静脉网dorsal venous rete ofhand 由掌背静脉在手背中部互相吻合而成，多呈网状，亦有人为弓状，位于皮神经的浅面，它接受指背静脉和手深部静脉，其桡侧端与拇指的指背静脉汇合成头静脉，尺侧端与小指的的指背静脉合成贵要静脉。

2．浅淋巴管

臂和前臂后面的浅淋收管的输出管伴头静脉或贵要静脉上行，手背的浅淋巴管亦与浅静脉伴行。手背的淋巴管除收纳手背的淋巴回流外，也收纳手掌远侧的浅淋巴管网的汇入，因此，当手指或手掌感染时，手背肿胀明显，这时不能错误地在手背切开引流。

3．皮神经

臂后面有臂后皮神经和臂外侧下皮神经，前臂后面有前臂后皮神经，手背及指背有桡、尺神经的的手背支。

（一）臂后皮神经posteriorbrachialcutaneousnerve 为桡神经在腋腔中发出的细支，横过背阔肌腱，在大圆肌稍下方穿出深筋膜至臂后面、分布于三角肌附着点以下臂后面的皮肤。

（二）臂外侧下皮神经 inferior lateralbrachialcutaneousnerve 为桡神经在桡神经沟中分出的一细支，穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔至浅面，支配臂下半部外侧的皮肤。

（三）前臂后皮神经posteriorantebrachialcutaneousnerve较粗大，亦由桡神经在桡神经沟中分出，于臂外侧下份穿肱三头肌外侧头及臂外侧肌间隔，沿臂外侧间隔，沿臂外侧下降，经肱骨外上髁后方至前臂后面，分布于前臂后面直至腕关节的皮肤。

（四）桡神经手背支 为桡神经浅支的直接延续，浅支在前臂中，下1/3交界处穿出深筋膜转向手背，易名为手背支。该支向下越过前臂下端桡侧诸肌腱的表面进入手背，分支分布于手背桡侧半皮肤及桡侧两个半指背的皮肤。

（五）尺神经手背支为尺神经在腕上方的分支，在尺骨头上方穿出深筋膜，向下外进入手背，分支分布手背尺侧半皮肤及尺侧两个半指背的皮肤（图5-11）

二、深筋膜

臂后面的深筋膜包绕肱三头肌；前臂后面的深筋膜厚而坚韧，在两侧分别与尺，桡骨紧紧地连在一起。（详见本章第四节）。在桡腕关节背面，深筋膜增厚形成腕背侧韧带，又名伸肌支持带，其桡侧附于桡骨下端外侧缘，尺侧连于尺骨茎突和三角骨。腕背侧韧带向深面发出5个隔板，分别附于桡骨下端背面和尺骨头背面，使韧带与桡、尺骨下端背面形成6个管道，供伸肌腱通过。

三、臂后群肌

臂后群肌仅有一块强大的肱三头肌，受桡神经支配。肱三头肌与肱骨桡神经沟构成桡神经管（肱骨肌管）。肘关节后面的肘肌也列入臂后群肌，亦受桡神经支配。

臂部后群肌的名称、起止、作用及神经支配

四、前臂后群肌

前臂后群肌共有10块，可分为浅、深二层 ，各5块。按其作用归类，其中有前臂旋后的肌肉（1块）；伸展拇指的（3块）；伸指的（3块）；伸腕的（3块）。它们均受桡神经支配。

前臂后群肌的名称、起止、作用及神经支配

层次		名称	起点	止点	作用	神经支配
浅层	外侧群	桡侧腕长伸肌	肱骨外上髁	第二掌骨底背面	伸腕、腕外展	桡神经
		桡侧腕短伸肌		第三掌骨底背面	伸腕
	后群	指总伸肌		第2～5指中节和末节指骨底	伸腕、伸指
	小指固有伸肌	小指指背腱膜		伸腕、伸小指
	尺侧腕伸肌	第五掌骨底		伸腕、腕内收
层	上部	旋后肌	肱骨外上髁和尺骨	桡骨上部	前臂旋后	桡神经
下部	拇长展肌	桡、尺骨背面	第一掌骨底	外展拇指及腕关节
拇短伸肌	拇指近节指骨底		伸拇指掌指关节
拇长伸肌	拇指末节指骨底		伸拇指
示指固有伸肌	示指中节指骨		伸示指

五、臂和前臂后面及手背和血管

1．肱深动脉(deep brachial artery)由肱动脉发出后，与桡神经伴行入桡神经沟，此处常发出一升支与旋肱后动脉吻合。肱深动脉向下分为中副动脉和桡侧副动脉二终末支，并分支参与肘关节动脉网的构成。肱骨中部骨折时，易损折肱深动脉和桡神经（图5－25）

2．骨间后动脉posterior interosseous artery是骨间总动脉的终支之一，穿过前臂骨间膜上缘上方，经旋后肌与拇长展肌之间进入前臂背侧，伴随同名神经在浅，深两层肌肉之间下行，与骨间前动脉的分支吻合。其上部发出骨间返动脉，参与肘关节动脉网。

3．骨间前动脉anterior interosseous artery在旋前方肌上缘穿过前臂骨间膜至前臂后面，与骨间后神经下端一起通过腕背侧韧带深面的第四管下行，参与腕背动脉弓（网）的构成。在穿前臂骨间膜至前臂后面时，发出分支与骨间后动脉吻合（图5－26）。

4．桡动脉radial artery 在桡骨茎突下方，桡动脉经拇长展肌和拇短伸肌的深面至腕骨背面(鼻烟壶)，下行于舟骨和大多角骨背面，穿第一骨间背侧肌二头之间入手掌深部。在腕骨前面，桡动脉发出腕背支。

5．尺动脉的腕背支 由尺动脉在腕横韧带近侧缘发出，经尺侧腕屈肌腱与尺骨下端之间至腕背侧。

6．腕背动脉弓 在腕骨背面，伸肌腱的深面，由桡动脉和尺动脉的腕背支以及骨间前动脉的末端连合而成，多呈弓状，也有人呈网状，由弓向远侧发出第2～4掌骨背动脉，第1掌骨背动脉由桡动脉末端发出，每条掌骨背动脉在掌骨小头附近再分为二条指背动脉，分布于相邻两指近节指背的相对缘。掌骨背动脉有穿支与掌深弓吻合（图5－28）。

7．肘关节动脉网 位于肘关节周围，由桡侧副动脉、尺侧上、下副动脉（来自肱动脉），桡侧返动脉（来自桡动脉）、尺侧返动脉（来自尺动脉）和骨间返动脉（来自骨间总动脉）等分支吻合而成。肘关节动脉网对侧副循环的建立有一定意义（图5－10）。

图5-25 臂后部深层结构

六、臂和前臂后面及手背深层的神经

1．桡神经radial nerve（图C5～T1）

在背阔肌下缘伴肱深动脉进入桡神经内，行径中除发出皮支外，在腋腔中发出至肱三头肌长头的肌支，在桡神经沟中发出至肱三头肌内侧头和外侧头的肌支。桡神经转至外侧，穿臂外侧肌间隔至肘前外侧沟下降，发出至肘肌的肌支，至肘关节的关节支，本干在肱骨外上髁的前面分为浅．深两终支。

2．骨间后神经posterior interosseous nerve

桡神经的深支经肘关节前面，在桡骨颈外侧穿旋后肌，进入前臂后面，易名为骨间后神经。骨间后神经的上段与骨间后动脉伴行，并发出分支至前臂后群肌，向下经浅、深层伸肌之间至腕部。

图5-27腕后区结构

桡神经是上肢后群肌的运动神经，亦是上肢后面皮肤的主要感觉神经。

3．迟神经（已于前述）。

七、解剖学鼻烟壶（窝）

位于腕和手背的桡侧面。当拇指伸并外展时，有一尖向远侧的三角形凹陷，叫做鼻烟壶（窝）。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱。窝底为舟骨和大多角骨。窝内有垂直下行的桡动脉（图5－27．5－28）。

八、指背腱膜

指背腱膜由手背深筋膜的浅层向下延续与伸肌腱结合而成，此外，尚有骨间肌和蚓状肌的肌腱参与增强，其两侧附着于第2～5指第一节指骨远端背面。指背腱膜的作用是伸手背，另外，对手指的共济运动起重要作用（图5－20、5－27）。

臂和前臂后面及手背解剖步骤与方法

1．切口及翻皮瓣

在腕背侧作一横切口；自该切口中点垂直作一纵切口经手背面至中指末节；在各指根部作一横切口。臂及前臂背侧的皮肤由内侧翻向外侧（保留一附着点），手背和中指的皮肤翻向两侧。

图5-28 手背深层结构

2．解剖浅结构

在大圆肌下缘稍下方寻找穿出深筋膜的臂后皮神经。于臂外侧下分的浅筋膜内寻觅臂外侧下皮神经，该支细小，寻找不到可放弃。在肱骨外上髁后方寻找前臂后皮神经，向下追踪至前臂后面，该支是前臂后面的感觉神经。在尺骨头上方的外侧寻找尺神经手背支，向下追踪至手背。桡神经的手背支为桡神经浅支的直接延续，在前臂中、下1／3交界处穿出深筋膜转向前臂后面，在前臂下份外侧寻找该支，亦可从前臂前面的外侧找到该神经。向下追踪至手背。观察手背静脉网或静脉弓，它位于皮神经的浅面，其桡侧与拇指指背静脉合成头静脉，尺侧与小指指背静脉合成贵要静脉。

3.观察深筋膜

去除浅筋膜显露深筋膜。臂部的深筋膜包绕肱三头肌并形成内、外侧肌间隔。前臂后面的深筋膜包绕前臂后群肌并紧密贴附于尺、桡骨。观察腕背侧韧带的形成及各肌腱通过的管道（暂不解剖）。

4.解剖和观察臂后群肌及血管、神经

去除臂后面的深筋膜，暴露肱三头肌，保留与尺神经伴行的尺侧上副动脉。先辨认肱三头肌长头，于长头的外侧是肱三头肌的外侧头，而内侧头位于长头的内侧（桡神经沟以下骨面），分别清理修洁筋膜。在腋腔中找出已解剖出的桡神经，它与肱深动脉伴行，用钝镊顺桡神经走行方向插入，验证肱骨肌管，它由外侧头复于桡神经沟表面形成。切断外侧头并翻向两侧，显露桡神经沟及沟内行走的血管神经，观察桡神经在入沟前发支至肱三头肌长头，在沟内发支至内、外侧头，向外下穿外侧肌间隔入臂前区。清理肱三头肌的止点，体会其作用。清理肘肌观察其形状，起止情况。

5.解剖前臂后群肌及血管、神经

在腕背侧韧带的近侧横切深筋膜；在前臂后面中线垂直切开深筋膜并翻向两侧，去除各肌表面的深筋膜。先清理位于前臂后面外上方的旋后肌，在该肌后面中部稍下方寻找骨间后神经，在旋后肌下缘与拇长展肌之间寻觅骨间后动脉。血管和神经伴行于浅、深层肌之间，可将指伸总肌牵向尺侧，桡侧腕长、短伸肌牵向桡侧观察血管神经的伴行情况。最后清理辨认后群各肌，如辨认不清可留待打开腕背侧韧带和解剖手背时再弄清。

6.解剖手背的深结构

查看鼻烟壶的边界及桡动脉在手背的行径。先结合活体找出该壶的位置、边界及窝内的结构，可用指尖触摸窝内桡动脉的搏动，然后在尸体上验证。在腕背侧韧带远端作一横切，去除手背深筋膜。手背深筋膜浅层较厚，它与伸肌腱结合，共同形成手背腱膜，其两侧附于第2～5掌骨。手背腱膜至指背面延续为指背腱膜。在伸肌腱的深面观察有无手背动脉弓的形成。手背深筋膜的深层即复于骨间背侧肌和掌骨表面。手背的皮下组织、手背腱膜和手背深筋膜的深层三层间，形成有两个筋膜间隙（皮下间隙和腱膜下间隙），感染时可相扩散，致使整个手背肿胀。观察四块骨间背侧肌，搞清其起止和作用以及神经支配。

7.解剖腕背侧韧带

复认前臂后群各肌，仔细观察腕背侧韧带向深面发出的5个隔板而形成6个骨性纤维管，供伸肌腱通过。各肌腱的表面都包以滑膜鞘，有的包裹一条肌腱，有的几条肌腱共同包裹在一个滑膜鞘内。各骨性纤维管通过的肌腱由桡侧向尺侧依次是：第一管：拇长展肌腱和拇短伸肌腱；第二管：桡侧腕长伸肌腱和桡侧腕短伸肌腱；第三管：拇长伸肌腱；第四管：指总伸肌腱和示指固有伸肌腱；第五管：小指固有伸肌腱；第六管：尺侧腕伸肌腱。在腕背沿上述各肌腱分别切开腕背侧韧带。验证各肌腱通行的管道，分别追踪各肌腱至止点（图5-26、5-27）。

第七节　上肢总结

运动上肢的肌肉包括运动上肢带关节的肌肉和游离上肢关节的肌肉，前者包括胸锁关节和肩锁关节，凡是跨越这两个关节的肌肉具有运动作用，如斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、肩部周围的肌肉以及锁骨下肌和前锯肌等。胸锁关节可沿矢状轴、冠状轴和垂直轴三个运动轴进行运动。是上肢与躯干连接的唯一关节，肩锁关节属平面关节，可作上、下、前、后和旋转运动，这两个关节的活动度均较小。但由于它们的存在，尤其是锁骨支撑肩部向后外方向，大大地扩大了游离上肢的活动范围。下面仅归纳运动游离上肢关节的肌肉。

一、运动游离上肢各主要关节的肌肉

1．运动肩关节的肌肉

肩关节属于球窝关节，能作多轴性灵活运动，同下肢髋关节比较，肩关节的运动幅度较大，但稳固性差。

（一）屈：从肩关节冠状轴前方跨过的肌肉具有屈肩关节的作用。重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70°。

（二）伸：从肩关节冠状轴后方跨过的肌肉具有伸的作用。主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为60°。

（三）内收：从贯肱骨头的矢状轴下方跨过的肌肉能使肩关节内收，主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20°。

（四）外展：从矢状轴上方跨过的肌肉，可使肩关节外展，主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方，所以运动范围较大，约90°。

（五）旋内：沿贯穿于肱骨头中心与肱骨小头中心之间的垂直轴，上臂可作旋内和旋外运动。凡由内（起点）向外（止点）从垂直轴前方跨过的肌肉具有旋内作用。旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。

（六）旋外：从垂直轴后方跨过的肌肉有旋外作用。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120°。

2．运动肘关节的肌肉

肘关节为蜗状关节，主要进行屈运动，与下肢的膝关节相当。

（一）屈：主要的屈肌有肱肌、肱二头肌和肱桡肌，其中肱二头肌的作用最强。

（二）伸：使肘关节伸的肌肉主要是肱三头肌，肘肌伸肘的力量很弱。

当肘关节屈曲时，受上臂的限制，而后伸时，受关节前面的关节囊和肌肉的限制，屈伸运动范围约140°。

3．运动前臂的肌肉

桡尺近侧和远侧关节是联合关节，属于车轴关节的类型，可使前臂作旋转运动，旋前的肌肉有旋前圆肌和旋前方肌，旋后的肌肉和旋后肌、肱二头肌和肱桡肌。当上臂固定时，旋转运动的范围为180°，连同肩关节的旋转，上肢旋转范围可达300°以上。

4．运动手关节的肌肉

手关节与下肢的足关节相当，小型关节较多，下面仅综述桡腕关节和腕骨间关节的运动。手部的运动是由于这两个关节沿两个运动轴（冠状轴和矢状轴）共同进行运动的结果。

（一）屈：凡是跨越冠状轴前方的肌肉有伸腕的作用。主要的肌肉有指浅、深屈肌、掌长肌，桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌。

（二）伸：从冠状轴后方经过的肌肉有伸腕的作用。重要的肌肉有指总伸肌，桡侧腕长，短伸肌和尺侧腕伸肌。

（三）内收：跨过矢状轴内方的肌肉有内收的作用，主要的肌肉有尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌。

（四）外展：从矢状轴外方跨越的肌肉具有外展的作用，主要的肌肉有桡侧腕长，短伸肌和桡侧腕屈肌。

上述两个关节沿冠状轴（桡腕关节为横贯舟、月骨之间；腕骨间关节通过舟骨与头状骨之间）上作屈伸运动，屈的范围为60－70°，由于掌侧的韧带比背侧的强，伸的范围小，约45°，在矢状轴（纵贯头状骨）上作内收与外展运动，内收的运动范围约40°，外展的范围仅为20°。桡腕关节屈腕运动范围大，而腕骨间关节则伸腕的幅度较大。

5．手肌

手肌的体形小，数目多，可分为三群；中间群和内、外侧群。中间群为蚓状肌和骨间肌，骨间肌分为骨间掌侧肌和骨间背侧肌，蚓状肌的作用是屈掌指关节和伸指间关节。骨间掌侧肌的作用是使手指内收，而骨间背侧肌的作用使手指外展（手指的收展以中指为中线）。内侧群的肌肉主要是运动小指的，而外侧群的肌肉则主要是运动拇指的。拇指运动的肌肉较多，除了外侧群肌肉外，还有前臂至拇指的屈拇指和伸拇指的肌肉。拇指腕掌关节为鞍状关节，有两个运动轴：冠状轴和矢状轴，在横贯第一掌骨底的冠状轴上作屈伸运动，沿纵贯大多角骨的矢状轴作收展运动，此外，还可作环转运动。拇指的对掌运动发生在第一腕掌关节，对掌运动是一个复杂而连续运动，先是第一掌骨外展，继而旋内和屈曲，使拇指与其它四指的掌面接触。

二、上肢骨不同部位骨折移位的解剖基础

运动各个关节的各组肌肉，既相互配合，又在配合中相互对抗，对抗的目的在于稳定关节和骨骼，而配合的目的在于使某一肌群更好地发挥作用。如某一肌群瘫痪或骨折时，这个关节的各组运动肌群间的协同和对抗作用将发生改变，从而引起畸形或骨折断端移位。

1．肱骨外科颈骨折：骨折线常见于肱骨大、小结节与胸大肌及背阔肌止点之间，骨折的上端呈外展外旋位，这是由冈上肌（外展）、冈下肌和小圆肌（外旋）作用的结果；下断端由于胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用内收，再由于三角肌、肱二头肌和肱三头肌的作用而向上移位（图5－29）。

2．三角肌止点以上肱骨干骨折：上断端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用而内收；下断端因三角肌的作用而向上移位。

3．三角肌止点以下骨折：上断端因三角肌，喙肱肌和冈上肌的作用而外展：远侧断端则因肱二头肌及肱三头肌的作用而向内上移位（图5－30）。

4．桡骨干旋前圆肌止点以上骨折：上断端因肱二头肌及旋后肌的作用使其向后呈外旋位；远侧断端因旋前圆肌和旋前方肌的作用而呈旋前位。

5．桡骨干旋前圆肌止点以下骨折：近断端因旋前圆肌和旋后肌的作用而位于中位，远断端则因旋前肌的作用呈旋前位（图5－31）。

6．桡骨远端骨折：又称为Colles氏骨折，骨折线靠近关节面（3厘米内），近侧断端因旋前方肌的作用向前移位，远断端因外力及肱桡肌的作用向后及向桡侧移位，同时，手偏向桡侧，侧观呈“银叉”式畸形。

图5-29肱骨外科颈骨折

图5-30 肱骨三角肌止点上、下骨折

三、上肢的动脉

四、上肢的静脉

图5-31 桡骨干骨折

五、上肢的淋巴回流

→背部、肩胛部淋巴→胸导管（左）或右淋巴导管（右）

六、上肢的神经

七、上肢重要神经损伤后的主要症状

1．正中神经：运动障碍表现为前臂的旋前运动丧失，屈腕及外展力弱，屈腕时手向尺侧倾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际萎缩塌陷，称为“猿手”。感觉障碍表现为手掌桡侧和手指掌面桡侧7／10的皮肤感觉丧失。

2．桡神经：桡神经在不同的部位损伤有不同症状，在腋部伤及桡神经时，出现上肢伸肌和前臂旋后肌瘫痪，表现为不能伸肘、伸腕和伸指，前臂旋后运动障碍，肱三头肌反射消失，腕部和手指屈曲。手部呈“垂腕”状态。感觉障碍表现为臂部后面及下外侧、前臂背面，手背桡侧半和桡侧2个半指指背皮肤感觉丧失。如桡骨颈骨折伤及桡神经深支，患者伸肘正常，臂部无感觉障碍，仅出现腕及手的上述症状。

3．尺神经：尺神经在肘以上受损伤后表现为：屈腕力强，手不能向尺侧屈曲、拇指不能内收，小鱼际肌、第3、4蚓状肌及全部骨间肌瘫痪，并发生显著萎缩，小指和环指的指关节弯曲，不能伸直，而这两指掌指关节不能屈，呈过度伸直状态，各手指不能内收和外展，呈“抓状手”。感觉障碍表现为手掌面尺侧3／10，手背面和手指背面尺侧1／2的感觉障碍（图5－21、5－33、5－34）。

1.垂腕（桡神经）；2 .“爪形手”（尺神经）；3.正中神经损伤时的手形；4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）

图5-32桡、尺、正中神经损伤后的手形

图5-33 手皮肤的神经分布

图5-34上肢皮神经分布区及皮肤的节段性神经分布