第十一章索引

脊柱区vertebralregion包括脊柱及其周围的软组织，自上而下可分为项部、背部、腰部和骶尾部。项部上方以上项线与颅顶分界，两侧以斜方肌前缘与颈部分界。前线部和腰部以腋后线及其向下的延长线与身体腹面的胸部、腹部分界，腰部的上界为第12肋，下界为髂嵴。骶尾部以髂后上棘与尾骨尖的连线与臀部分界。尾骨下端为脊柱区的终末部。

第一节　肌肉及项背部的三角

脊柱区皮肤和浅、深筋膜的特点以及背浅部的肌肉，已述于第五章。本章主要介绍脊柱区深层的解剖。

脊柱区的肌肉由浅入深可分为四层：第一层为斜方肌和背阔肌；第二层在项部有夹肌和肩胛提肌，在背部有菱形肌和上、下后锯肌；第三层为竖脊肌和横突棘肌；第四层包括项部的椎枕肌群和腰背部深层的一些小肌。

一、夹肌

夹肌（图11-3）起自项韧带下部和上位胸椎棘突，肌纤维斜向外上方，分为二部：头夹肌（spleniuscapitis）在胸锁乳突肌上端的深面，止于乳突下部和上项线的外侧部；颈夹肌（spleniuscervicis）在头夹肌的外侧和下方，止于上位三个椎的横突。一侧夹肌收缩使头转向同侧，双侧收缩使头颈后仰。二肌均由第2-5颈神经后支的外侧支支配。

二、上、下后锯肌

上后锯肌serratusposterior superior位于菱形肌深面，起于项韧带下部、第6、7颈椎和第1、2胸椎棘突，肌纤维斜向外下方，止于第2-5肋骨肋角的外侧面，作用为上提肋骨以助吸气。下后锯肌serratasposterior inferior位于背阔肌中部的深面，借腱膜起自下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突，肌纤维斜向外上方，止于下4肋骨肋角外面，作用是下拉肋骨向后，并固定肋骨，协助膈的吸气运动。以上二肌均受肋间神经支配。

三、腰上三角和腰下三角

腰上三角superiorlumbar triangle（图11-1）由下后锯肌、腹内斜肌与竖脊肌所围成。如果下后锯肌与腹内斜肌在第12肋的附着点不相互衔接，则第12肋亦参与构成一边。三角的底为腹横肌腱膜，顶为背阔肌所复盖。肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经在腹横肌的浅面经过，故经腰部切口进行肾切除时，需注意这些神经，以免损伤。腰上三角为腹的后壁的薄弱点之一，腹膜后脓肿可自此三角穿破，腹腔内容物有时也可从此处突出，形成腰疝。

腰下三角inferiorlumbar triangle（图11-2）由背阔肌、腹外斜肌与髂嵴围成。三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖，为腹后壁的一个薄弱区。腹膜后脓肿可从此处穿破，但形成疝的机会较少。

四、竖脊肌

竖脊肌（erector spinae）（图11-3）为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。它以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌iliocostalis，止于肋角；中间为最长肌longissimus，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌spinalis，止于棘突。各肌还有一系列副起点发出的小肌束参与：髂肋肌的副加小肌束起于髂嵴、肋角和颈椎横突；最长肌的小肌束起于骶骨、肋角和全部横突；棘肌的小肌束起于胸椎和颈椎的棘突。竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要结构，故又名竖躯干肌。一侧竖脊肌收缩，可使躯干向同侧侧屈。竖脊肌受全部脊神经后支支配。

图11-1　腰上三角

图11-2　腰下三角

图11-3　背深层肌

五、横突棘肌

横突棘肌transversospinales由多个斜肌束组成，排列于由骶骨至枕骨的整个脊柱的背面，为竖脊肌所掩盖。肌束起自下位椎骨的横突，斜向内上方，跨越1-6个椎骨不等，止于棘突。由浅而深可分为三层：浅层为半棘肌semispinalls，肌纤维较长而直，斜跨4-6个椎骨，位于背部和项部，其中头半棘肌向上附着于枕骨上项线以下的骨面；中层为多裂肌multifidi，肌纤维短而略斜，斜跨2-4个椎骨，深层为回旋肌rotatores，肌纤维最短，只斜跨一个椎骨。两侧横突棘肌收缩，可使躯干后伸，单侧收缩可使躯干向同侧侧屈并转向对侧。横突棘肌受全部脊神经后支支配。

六、椎枕肌群和枕下三角

椎枕肌群（图11-4）位于枕骨的下方，寰、枢椎的后方，头半棘肌的深面，作用于寰枕及寰枢关节，包括头后大、小直肌和头上、下斜肌4肌。头后大直肌rectuscapitis posterior major呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。头后小直肌rectuscapitis posterior minor 亦呈三角形，较小，居内侧，起自寰椎后结节，止于下项线内侧部。两肌作用相同，一侧收缩头转向对侧，两肌收缩使头后仰。头上斜肌obliquuscapitis superior起自寰椎横突，斜向内上方，止于枕骨下项线上方的骨面，一侧收缩使头转向对侧并向同侧侧屈，两侧收缩使头后仰。头下斜肌obliquuscapitis inferior起自枢椎棘突，斜向外上方，止于寰椎横突。一侧收缩使头转向同侧并屈，两侧收缩使头后仰。椎枕肌受枕下神经（第1颈神经后支）支配。

图11-4　枕下三角

由椎枕肌群围成的三角区，称枕下三角suboccipitaltriangle 。头后大、小直肌构成其内侧界，头上、下斜肌分别构成其外上和外下界。三角的深处有寰椎后弓，关有椎动脉、第一颈神经和小静脉行于脂肪和纤维组织中。

七、深层短肌

在腰背部深层有一些短小的肌，它们位于邻位椎骨之间。在相邻的棘突之间有棘突间肌interspinales，成对，以颈部最明显。在相邻的横突之间有横突间肌intertransversarii，颈部和腰部比较发达。此外，在横突和肋骨之间有肋提肌，仅位于背部，上8对较短为肋短提肌，下4对较长，跨过一肋，为肋长提肌，其作用为上提肋骨以助吸气。均受脊神经后支支配。

第二节　脊柱区的神经和血管

一、脊神经后支

脊柱区的神经支配来自31对脊神经的后支。各脊神经后支均较前支细小，出椎间孔后，在相邻横突之间再分为内、外侧支，支配该区的皮肤和肌肉。多数脊神经后支在分布上呈较明显的节段性。需要一提的是：

第1颈神经的后支又称为枕下神经suboccipitalnerve，由寰椎后弓上穿出，分支支配椎枕肌和头半棘肌。

第2颈神经后支的内侧支又称为枕大神经greateroccipital nerve，较精，行程中跨越枕下三角，在枕外隆凸稍外侧穿过斜方肌起点和深筋膜，与枕动脉伴行，分布于枕部皮肤。

第1-3腰神经后支的外侧支除支配竖脊肌外，其皮支在竖脊肌外缘穿背阔肌腱膜，向下跨越髂嵴后部达臀上部皮下，又称为臀上皮神经。

上四对骶神经后支出骶后孔，第5骶神经神经后支出骶管裂孔。其中上三对骶神经外侧支构成臀中皮神经，分布于臀中部皮肤。

各脊神经后支的行程与椎间关节关系密切，且皆行于背部深肌的肌纤维或腱纤维之间。临床上常见因横突突或关节突肥大，背部深肌劳损、撕裂、肌纤维、腱纤维或韧带的肿胀出血等原因使后支受压，张力增加，导致腰背痛。

二、脊柱区的血管

图11-5　椎动脉行程及分段示意图

项部深层的动脉有枕动脉、颈深动脉、颈横动脉和椎动脉等。枕动脉为颈外动脉的分支，在项部行于夹肌深面，于上项线外侧穿斜方肌止点，伴枕大神经分布于枕部。颈深动脉为锁骨下动脉肋颈干的分支，在项部于头半棘肌深面上行，与枕动脉的降支吻合。颈横动脉是甲状颈干的分支之一，在斜方肌的深面分为升、降二支，营养项、背部的一些肌肉。椎动脉为锁骨下动脉的分支（图11-5），其全程可分为四段：第一段由起始部至穿第6颈椎横突孔以前，见于颈部；第二段穿经第6至第2颈椎横突孔，有椎静脉丛伴行并包绕，其内侧邻颈椎椎体，后方有颈神经根跨过。老年人此段常出现迂曲，可因椎骨骨质增生而受压，影响基底动脉的供血量；第三段位于枕下三角内，此段椎动脉自穿出枢椎横突孔起始，继穿寰椎横突孔，行经寰椎后弓上方，转向内侧，至穿寰枕后膜入颅而终；第四段行于颅内。椎动脉在入颅腔之前发出肌支至项、颈部肌肉。

肋间动脉和腰动脉的后支供应腰背部诸肌和皮肤。

静脉基本上与相应动脉伴行。

第三节　椎管及其内容物

脊柱的组成、连接和整体观已述于上册。为了解剖操作时剖取脊髓方便，在此仅对脊髓及其被膜作一扼要介绍。

椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。

一、脊髓与脊神经根

脊髓为中枢神经的低级部分，为一前后稍扁的圆柱体。上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续，下端在成人平对第1腰椎体下缘，形成脊髓圆锥。从圆锥的尖端向下延伸，形成一条纤维组织的细丝，叫终丝。终丝在第2骶椎处穿过硬脊膜囊，继续向下终止在尾骨背面的骨膜。

脊髓各段的直径并不均匀。全长有两个膨大：颈膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神经在这两个膨大处出入。脊髓表面有脊神经根的根丝附着。前外侧沟有前根根丝，为运动纤维；后外侧沟有后根根丝，为感觉纤维。前、后根在椎间孔处会合成脊神经出椎管，后根上有一膨大为脊神经节。腰骶部脊神经根在椎管内先向下行，围绕终丝构成马尾，然后再从相应椎骨下方的椎间孔或骶孔出椎管。

二、脊髓的被膜

脊髓的表面有三层被膜（图11-6），对脊髓起着营养、支持和保护作用。最外面一层为硬脊膜，向上附着于枕骨大孔边缘，与颅部硬脑膜相续，向下达第2骶椎，形成硬膜囊。再向尾侧硬膜包绕终丝表面，向下附着于尾骨背面。硬脊膜与椎骨骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中充满富于脂肪的疏松结缔组织，椎内静脉丛位于此腔内。腔内常为负压。

中层为蛛网膜，紧贴于硬脊膜的深面，由结缔组织构成，菲薄透明，无血管，向上直接延续为脑的蛛网膜，向下达第2骶椎平面。蛛网膜与其外面的硬脊膜之间有一潜在的腔隙，为硬膜下腔，内有少量液体。蛛网膜与其深面的软脊膜之间的腔隙叫做蛛网膜下腔。该腔向上经枕骨大孔与脑部的蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。腔内充以脑脊液，脊髓和脊神经根皆浸于脑脊液中。由于脊髓的末端仅达第1腰椎高度，故第1腰椎至第2骶椎之间的蛛网膜下腔相对扩大，称为终池。终池内只有腰骶部脊神经根构成的马列尾和终丝。临床常在此进行腰椎穿刺。

图11-6　椎管及其内容物横断面（模式图）

软膜紧贴于脊髓的表面，为一层富于血管的结缔组织膜，故又称血管膜。在脊神经前、后根之间，软脊膜形成齿状韧带，其尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于软膜内，并随软膜进入脊髓的沟裂中。

三、椎静脉丛

椎静脉丛（图11-7）可分为椎外和椎内静脉丛。椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉，注入颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和骶外侧静脉。这些静脉及交通支多无静脉瓣，可容许血液返流。椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。由椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等，可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时，腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能如常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，在些瞬间血流可经骶外侧静脉、腰静脉和肋间静脉返流，再经椎内静脉丛而注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内，环境恒定，因而不受腹压变化的影响。

脊柱区的解剖步骤与方法

1．将上肢解剖时已显露和切断的背部浅层肌整复原位，复习斜方肌、背阔肌、菱形肌的形态、起止和作用。在背阔肌前缘下部、腹外斜肌与髂嵴之间清理腰下三角，观察其组成。

图11-7　椎骨矢切示椎静脉丛

2．观察上、下后锯肌的起止。上后锯肌很薄，位于菱形肌深面；下后锯肌位于背阔肌深面、产前者略厚。在竖脊肌外缘与第12肋的夹角内清理腰上三角，观察其边界，注意下后锯肌是否参与其组成。然后沿脊柱棘突两旁纵行将二肌切断，翻向外侧。

3．清理项部斜方肌深面的头、颈夹肌和头半棘肌（后者止于枕骨上项线，位于头夹肌的深面）。在枕外隆凸旁开二指处，于头半棘肌表面解剖出枕动脉及枕大神经。

4．清理枕下三角。沿棘突两侧纵行切断头夹肌，向外翻开，再切断头半棘肌的上项线附着处，翻向下外，暴露并清理组成枕下三角各界的肌肉。由于枕下三角内结缔组织纤维坚韧，结成块状，神经血管穿行其中，清理时可先在三角内寻找枕下神经至椎枕肌的分支，逆行分离至其主干，并试在其深面在寰椎后弓上缘清理横行的椎动脉和枕大神经，然后清除结缔组织。

5．分离并观察腰背筋膜及竖脊肌。纵行切开腰背筋膜后层。观察腰背筋膜的附着。在腰部于竖脊肌的外缘，用刀柄插入竖脊肌的深面，将该肌外缘推向内侧，观察腰背筋膜前、后两层的会合情况。暴露竖脊肌全长，将竖脊肌分离为外侧的髂肋肌、中间的最长肌和内侧的棘肌三部，观察其起止概况。

6．切除椎板，观察硬膜外腔。从项部向下至骶部逐步清除附着在棘突上的肌肉，并向外侧翻起，暴露脊柱的后面，然后在棘突旁2厘米处用钢锯上下方向锯拉，将椎板锯断。用咬骨钳将骶管后壁除去，再于第2颈椎、第5颈椎下缘分别横断韧带，移去椎管后壁，即暴露硬膜外腔。腔中充满脂肪性疏松结缔组织、椎内静脉丛等。静脉丛可能因未注射颜色不看出。清除椎管内硬膜外腔中的疏松结缔组织，观察硬脊膜。在第2骶椎水平以下它构成一个细的纤维索，包绕在终丝的周围。

7．解剖和观察脊髓的被膜。沿硬脊膜后方正中线纵行剖开硬脊膜，并向两侧翻起，即可看到薄而透明的蛛网膜。在活体上该膜贴近硬脊膜，两者之间只有潜在的硬膜下腔，但在尸体由于脑脊液已消失，因而它不与硬脊膜紧贴，而与深面的软脊膜贴近。再纵行切开蛛网膜，观察软脊膜。软脊膜与脊髓愈合在一起，故不能将它们分开。软脊膜与蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，此腔向上与颅内的同名腔相通，向下扩大形成终池。池的下端终止于第2骶椎水平。在脊神经前、后根之间，可见软膜向外方突起顶着蛛网膜，形成尖端附着于硬脊膜的齿状韧带。

8．观察脊髓的外形。注意颈、腰膨大和脊髓圆锥的位置。观察脊神经前根、后根和脊神经节。观察第2腰椎水平以下的终丝及其周围由脊神经根构成的马尾。

9．摘取脊髓。逐一从椎间孔处将全部脊神经剪断，将脊髓连同其被膜从椎管内取出、保存，留待学习《神经解剖学》时使用。