作者：Gcplive 来源：药评中心
1、高血压药物治疗常识
1）降压是硬道理：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标可将高血压患者的心血管风险降到最低，最大程度获益;
2）平稳降压最重要：尽量服用一天一次的长效制剂，以有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件；
3）联合用药不要怕：只有30%~40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应用两种以上降压药才能降压达标。
4）用药需要个体化：患者的体质各有差异，发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案。
2、高血压用药选择方案
3、降压药物治疗策略ABC
| 策略 |
描述 |
详解 |
| A |
起始单药，滴定到最大剂量再加第2种药物 |
单药治疗未达标，增加至最大推荐剂量，仍未达标增加第2种药物，两种药物均达最大剂量还未达标，增加第3种药物，并滴定剂量直至血压达标。（增加的药物从推荐的4类药物中选择，避免ACEI联合ARB) |
| B |
单药起始，在达最大剂量前增加第2种药物 |
单药起始，未达标增加第2种药物，仍未达标调整2个药物的剂量。如两药均达最大剂量，血压仍未达标，增加第3种药物。并滴定剂量直至血压达标。 |
| C |
起始两药联合治疗，处方联合或固定复方联合均可 |
起始两药联合治疗，处方联合或固定复方联合均可。有些指南认为SBP (收缩压）>160mmHg和（或） DBP (舒张压）>100mmHg，或SBP超过目标值 20mmHg和（或）DBP超过目标值10mmHg以上时 可以起始联合治疗。如未达标，增加第3种药物，并滴定剂量直至血压达标。 |
4、降压药与临床指征
| 药物种类 |
临床指征 |
| 噻嗪类利尿剂 |
老年人 |
| 心力衰竭 |
| 肥胖 |
| β-受体阻滞剂 |
青年人 |
| 心绞痛 |
| 心房颢动（控制心室率） |
| 阵发性室上性心动过速（无内源性拟交感活性品种） |
| 心肌梗死后（心脏保护作用） |
| 原发性震颤 |
| 高动力性循环 |
| 偏头痛 |
| 长效钙通道拮抗剂 (CCB) |
老年人 |
| 心绞痛 |
| 心律失常（心房颤动、阵发性室上性心动过速） |
| 老年人单纯收缩期高血压（二氢吡啶类） |
| 血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI) |
青年人 |
| 收缩功能不全所致的左心室衰竭 |
| 伴有肾病的1型糖尿病（降低病残率和致死率） |
| 慢性肾脏病或糖尿病肾小球硬化伴严重蛋白尿 |
| 其它药物引起阳瘘（引起勃起功能障碍可能性最小） |
| 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) |
青年人 |
| 有用ACEI的指征但因咳嗽不能耐受 |
| 伴有肾病的2型糖尿病 |
| 并存的临床情况 |
药物类别 |
| 心力衰竭 |
ACEI |
| ARB |
| β-受体阻滞剂 |
| 保钾利尿剂 |
| 其它利尿剂 |
| 心力衰竭后 |
β-受体阻滞剂 |
| ACEI |
| 保钾利尿剂 |
| 有心血管危险因素 |
β-受体阻滞剂 |
| ACEI |
| 利尿剂 |
| 钙通道拮抗剂 |
| 糖尿病 |
利尿剂 |
| ACEI |
| ARB |
| 钙通道拮抗剂 |
| β-受体阻滞剂 |
| 慢性背脏疾病 |
ACEI |
| ARB |
| 有复发性卒中危险 |
ACEI |
| 利尿剂 |
5、五类常用降压药
一、利尿药：有证据支持的品种、剂量
| 药物名称 |
用法用量 |
用药说明 |
| 苄氟噻嗪 |
初始剂量：2.5-5mg/次：目标剂 最：10mg/次，1次/日：日极量：20mg |
1、当利尿药每日用药一次时，应在早晨用药，以免夜间排尿次数增多。
2、建议对下列病人给予补钾或加用保钾利尿剂（螺内酯）：应用洋地黄、已知有心脏疾病、心电图异常、异位搏动或心律失常，或应用利尿剂时发生异位搏动或心律失常者。
3、在大多数糖尿病的病人，噻嗪类并不影响糖尿病的控制少见情况下，利尿剂促进或恶化2型糖尿病。
4、噻嗪类利尿药能轻度升高胆固酵和甘油三酯水平。然而这一作用持续时间不会超过一年。而且似乎只有一小部分病人血脂水平升高，在治疗4周类血脂升高明显，低脂饮食可使其减轻。利尿药不是高血脂病人的禁忌症。
5、排钾利尿药（单用时），需要每月测量一次血钾，直至血钾稳定血钾<3.5mmol/L时需要补充钾。排钾利尿药与ACEI或ARB合用时.则不需要补钾。 |
| 氯噻酮 |
初始剂量：12.5mg/次；目标剂量：12.5~25mg/次，1次/日；日极量:100mg |
| 氨氯噻嗪 |
初始剂量：12.5mg/次；目标剂量：25~100mg/次.1~2次/日；日极置：100mg |
| 吲达帕胺 |
初始剂量：1.25mg/次；目标剂量：1.25~2.5mg/次；给药频次：1次/日 |
二、β-受体阻断药：有证据支持的品种、剂量
| 药物名称 |
用法用量 |
用药说明 |
| 阿替洛尔 |
初始剂量：6.25〜12.5mg/次；目标 剂董：100mg/次.1次/日；口服吸收不受食物影响 |
1、所有β-受体阻滞剂降压效果相似；禁用于伴有支气管痉挛的哮喘和慢性阻塞性肺疾病。
2、不推荐β-受体阻滞剂作为高血压 的初始用药，因为与ARB相比，一级复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）增加，其中主要是卒中的发生率增加。
3、β-受体阻滞剂的降压作用强度与血药浓度并不平行，而心率的减少则与血药浓度呈直线关系，剂置调整应以临床效应为准。
4、不能突然停药，否则可引起心绞痛。整个撤药过程约需要用2周时间，剂置逐渐减低。 |
| 美托洛尔 |
初始剂星：50mg/次；目标剂置： 100~200mg/次，1~2 次/日；日极量：200mg/日；口服吸收受食物影响，需空腹服用。 |
三、钙拮抗剂：有证据支持的品种、剂量
| 药物名称 |
用法用量 |
用药说明 |
| 氨氯地平 |
初始剂量，2.5~5mg/次；目标剂量：10mg/次，1次/日；口服吸收不受食物影响 |
1、地尔硫䓬可减慢心率、减慢房室传导、降低心肌收缩力，不得擅自增加或减少用药剂置。
2、地尔硫䓬和尼群地平可增加地高辛血药浓度；氨氯地平对地高辛的血药浓度无影响
3、氨氯地平可显著增加辛伐他汀的血药浓度，服用氨氯地平的患者应将辛伐他汀的剂量限制在20mg/日以下；但氨氯地平对阿托伐他汀的血药浓度无影响。
4、对心绞痛合并支气管痉挛性疾病、冠状动脉疾病或雷诺病的患者，应选用CCB,而不是β-受体阻滞剂 |
| 尼群地平 |
初始剂量，10mg/次；目标剂 量：20mg/次，1~2次/日：食物能可增加吸收，固定时间服用，防血压波动。 |
| 缓释地尔硫䓬 |
初始剂量，90-180mg/次；目标剂量: 360mg/次，1次/日。缓释制剂应当整个吞服，不要分开、咀嚼或粉碎。 |
四、ACEI：有证据支持的品种、剂量
| 药物名称 |
用法用量 |
用药说明 |
| 卡托普利 |
1、国外指南：初始剂量：50mg/次；目标剂量：150~200mg/次，2 次/日。
2、国内说明书：初始剂量：12.5mg/次，2-3次/日；最大剂量：50mg/次（高血压），用于治疗心力衰竭时，剂量可大于50mg/次。
3、餐前1小时服药，因胃中食物可使本品吸收减少30%~40%。 |
1、ACEI、ARB类与利尿药合用时，应从小剂置开始，以确定其对血压的起始效应，然后根据病人的需要对剂量加以调整。
2、最常见的不良反应是“干咳”，其特征为：无痰性、持续性咳嗽，停药后可消失。
3、最严重的不良反应是血管神经性水肿，可发生面部、四肢、唇、舌、声门和/或喉的血管神经性水肿者，可在治疗期的任何时间发生。
4、血管神经性水肿伴有喉部水肿可 能导致死亡，当水肿发生在舌、声门或喉部时，可引起气道阻塞，应立即给予治疗，包括皮下注射1:1000肾上腺素溶液（0.3-0.5mL)。
5、ACEI是引起男性勃起功能障碍可能性最小的降压药。 |
| 依那普利 |
初始剂量：5mg/次；目标剂量：20mg/次；给药频次：1~2次/日。口服吸收不受食物的影响 |
| 赖诺普利 |
初始剂量：10mg/次；目标剂量：40mg/次；给药频次：1 次/日。最大剂量：80mg/日； 口服吸收不受食物的影响。 |
五、ARB：有证据支持的品种、剂量
| 药物名称 |
用法用量 |
用药说明 |
| 依普沙坦 |
初始剂量：400mg/次；目标剂量： 600~800mg/次，1~2次/日。口服吸收不受食物影响。 |
1、所有的ACEI、ARB禁用于妊娠妇女；
2、ARB也可引起血管神经性水肿，但比ACEI要少得多。
3、坎地沙坦偶尔可引起横纹肌溶解 和间质性肺炎。如出现上述情况，应停止服药，并进行适当处理。
4、ACEI或ARB，会升高血清肌酐水平，也可能产生高钾血症，尤其是肾功能下降者。虽然肌酐或血钾的升高不一定要调整治疗，但CKD (慢性肾脏病）人群应监测血清肌酐和电解质水平。 |
| 坎地沙坦酯 |
初始剂呈：4mg/次；目标剂量： 12~32mg/次，1次/日。饭后服用。 |
| 氯沙坦 |
初始剂量：50mg/次；目标剂置： 100mg/次.1次/日 口服吸收不受 食物影响 |
| 缬沙坦 |
初始剂呈：40~80mg/次；目标剂量：160〜320mg/次，1次/日。进食后服药吸收率降低46%,但临床疗效无明显降低，因此饭前饭后服用均可。 |
| 厄贝沙坦 |
初始剂虽：75mg/次；目标剂量： 300mg/次，1次/日。口服吸收不受食物影响 |
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注意：这里的用法用量仅供参考，请以临床用量为准。
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